90岁以上结直肠癌患者手术的价值及生存分析

曾维根 庞国义 赵 琦 谢德红 渠 浩 韩加刚 赵宝成 王振军

首都医科大学附属北京朝阳医院普外科，北京 100020

结直肠癌是我国发病率第三的恶性肿瘤，发病率随着年龄的增长而升高，中位发病年龄为70岁[1-3]。2019 年中国人均寿命已达77.3岁[4]，随着社会经济及健康水平的不断提升，人均寿命不断增加，90岁以上的结直肠癌患者越来越多。手术是治疗结直肠癌最重要的手段，但是，对年龄在90岁以上的患者来说，是否应该接受手术治疗，目前还有一些争议[5-6]。有研究甚至认为，对90岁以上的患者，不做手术是最好的处理方式[7]。为了探讨90岁以上结直肠癌患者能否在手术中获益，本研究回顾性分析首都医科大学附属北京朝阳医院（以下简称“我院”）收治的90岁以上结直肠癌患者的临床资料，分析其预后的影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2003 年5 月至2019 年10 月收治的90岁以上结直肠癌患者的临床资料。纳入标准：①年龄≥90岁；②病理证实为结直肠癌。排除标准：①临床资料或者随访信息欠缺；②合并其他癌症。最终纳入94例患者，根据其是否进行手术分为非手术组22例，手术组72例。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 研究方法

手术组完善血常规、血生化、胸腹部CT、心脏彩超、肺功能等术前检查，术前请麻醉科、心内科、呼吸科等相关科室会诊，指导围手术期治疗，评估手术风险。非手术组进行非手术保守治疗，如化疗、放疗等。

1.3 观察指标

临床资料包括性别、年龄、体重指数、美国东部肿瘤协作组（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）体力状况评分（0～6 分，得分越高体力状况越差）[8]、Charlson 合并症指数（Charlson comorbidity index，CCI）（包括17 种常见的内科伴随疾病，不同的疾病对应不同的分数，心肌梗死、心力衰竭、外周血管疾病、脑血管疾病、阿尔兹海默病、慢性肺部疾病、结缔组织疾病、消化性溃疡、轻度肝脏疾病和尚无器官损伤的糖尿病记1 分；偏瘫、中度或重度的肾脏疾病、恶性肿瘤、淋巴瘤、白血病、合并器官损伤的糖尿病记2 分；中到重度的肝脏疾病记3 分；转移性实体肿瘤、艾滋病记6 分）[9]、肿瘤TNM 分期（美国癌症联合委员会第8 版分期系统）[10]。

1.4 生存分析

所有患者门诊定期（3～6 个月）复查。随访方式包括门诊复查、信访和电话随访等方式，随访截至2021 年1 月31 日。生存时间定义为诊断之日至任何原因导致的死亡。

1.5 统计学方法

采用SPSS 25.0 对所得数据进行统计学分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t 检验。计数资料采用例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验。等级资料采用秩和检验。采用Kaplan-Meier 法进行生存分析，Log-rank 法进行生存曲线比较。采用Cox 比例风险回归模型进行多因素分析。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料比较

非手术组年龄、ECOG 评分、CCI、肿瘤分期均高于手术组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组临床资料比较

2.2 生存分析

手术组中位随访时间32 个月，非手术组中位随访时间15 个月。手术组中位生存期为48 个月，非手术组的中位生存期为15 个月。两组生存曲线比较，差异有统计学意义（χ2=26.710，P ＜0.05）。见图1。

图1 两组生存曲线

2.3 90岁以上结直肠癌患者预后的影响因素分析

单因素分析结果显示ECOG 评分≥4 分、肿瘤分期为Ⅲ～Ⅳ期、CCI≥10、未行手术治疗均与预后相关（HR ＞1，P ＜0.05）。多因素分析结果显示肿瘤分期为Ⅲ～Ⅳ期期、CCI≥10、未行手术治疗为预后差的独立危险因素（HR ＞1，P ＜0.05）。见表2。

表2 90岁以上结直肠癌患者预后的影响因素分析

3 讨论

90岁以上的结直肠癌患者能否从手术中获益，目前存在争议，因为随机对照研究将这些高龄的患者拒之门外。国外的一些小型回顾性研究显示[2-3,11-12]，经过筛选的90岁以上患者进行手术是安全的，术后并发症发生率和死亡率都在可接受范围内。

我国关于90岁以上结直肠癌患者的病例鲜见报道，刁德昌等[13]和杨新华等[14]曾经报道85岁以上患者接受手术的相关研究，但缺乏长期生存数据。本研究结果提示90岁以上患者行手术治疗是安全有效的，可以获得长期生存。Fariña-Castro 等[6]发现90岁以上患者接受急诊手术是预后不良的独立危险因素，提示应尽可能将急诊手术转变为择期手术，例如对于肠梗阻的患者，建议置入肠道支架，先解除梗阻，改善患者的营养及肠道水肿情况，已经有大量研究证实肠道支架是一种安全有效的治疗手段[15-19]。

CCI 对每种基础疾病以分数的形式进行量化，使用方便，患者入院询问病史后可以快速得出[10]。国外已经有研究表明，CCI 与患者的生存情况密切相关[20-23]。本研究发现CCI≥10、肿瘤分期为Ⅲ～Ⅳ期为90岁以上结直肠癌患者预后差的独立危险因素，提示对于合并症多且肿瘤分期高的老年患者选择手术治疗要十分慎重。而年龄与预后无关，提示老年患者肿瘤生物学特性类似于年轻患者，即使年龄大于90岁，对于中早期的结直肠癌，也应积极进行手术治疗，特别是CCI＜10 分的患者。

综上所述，年龄≥90岁不是结直肠癌患者的手术禁忌证，是否接受手术治疗，需要根据患者合并症情况及肿瘤分期来综合判断，对经过判断的患者，手术是安全可行的，可以延长寿命。