非阻塞性冠状动脉疾病患者心肌缺血的影响因素

丁 楠 张佩生 梁 雪 张 普 王卫平

郑州大学第五附属医院心内科，河南郑州 450052

根据美国心脏协会/美国心脏病学会最新指南[1]，在行冠脉血管检查的心绞痛患者中，多达50%患者冠脉无明显狭窄（＜50%）[2-3]，这类患者称为非阻塞性冠脉疾病（non-obstructive coronary artery disease，NOCAD）[4]。近年来NOCAD 渐渐被认识，但在诊断和治疗上具有挑战性[5]，而且这些患者发生心血管事件（急性冠脉综合征、心衰再住院等）的风险和死亡率较高[6]，这与最初认为NOCAD 是良性疾病的观点相反[7-8]。心肌缺血的特点是心肌氧供需不匹配，且有不良的预后[9]，此外，在NOCAD患者中检测心肌缺血可能有助于识别预后受损风险增加的患者[10]。据报道，高血压、动脉粥样硬化和微血管功能障碍是NOCAD患者心肌缺血的潜在因素[11-12]，然而在常规检查中往往不能发现心肌缺血的潜在机制，对于NOCAD患者仍缺乏个性化管理的循证指南。本研究的目的是进一步探索NOCAD患者心肌缺血的相关影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年8 月至2020 年6 月因心绞痛等就诊于郑州大学第五附属医院心内科行冠脉造影或冠脉CT 血管成像的患者。入选标准：①冠脉狭窄＜50%；②接受心肌声学造影（myocardial contrast echocardiography，MCE）检查。排除标准：不稳定心绞痛、瓣膜病、心律失常、严重肺部疾病等。入选139例患者，其中26例不符合，最终纳入113例，年龄38～82岁，平均（57.8±8.7）岁，女性稍多见，根据MCE 发现是否存在心肌缺血将其分为缺血组（59例）和非缺血组（54例）。入选者均签署知情同意书，本研究通过医院医学伦理委员会审核。

1.2 临床资料

记录基线资料：年龄、性别、体重指数、高血压及糖尿病病史、吸烟、血脂等。血脂异常是指总胆固醇（total cholesterol，TC）＞5.20 mmol/L 或三酰甘油（triglyceride，TG）＞1.70 mmol/L 或低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）＞3.36 mmol/L 或高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）＜1.04 mmol/L 或已使用降脂治疗。BMI≥30 kg/m2定义肥胖。

1.3 普通超声心动图

用飞利浦EPIQ 7C 彩超，在心脏舒张末及收缩末检测左室舒张末内径（left ventricular end diastolic dimension，LVEDD）、左室收缩末内径（left ventricular end systolic dimension，LVESD）、室间隔厚度（interventricular septal thickness，IVST）、左室后壁厚度（left ventricular posterior wall thickness，LVPWT），计算左心室质量（left ventricular mass，LVM）=0.8×[1.04×（LVEDD+IVST+LVPWT）3-（LVEDD）3]+0.6、体表面积（body surface area，BSA）=0.0061×身高（cm）+0.0128×体重（kg）-0.1529；最后计算左室质量指数（left ventricular mass index，LVMI）=LVM/BSA[13]。女LVMI≥120 g/m2和男LVMI ≥125 g/m2即为左室肥厚（left ventricular hypertrophy，LVH），记录病变冠状动脉数。

1.4 MCE 检查

MCE 是利用破坏造影微气泡及实时低机械指数成像进行的，超声造影剂选用微气泡造影剂（声诺维SonoVue，意大利Bracco 公司），间断使用高MI 超声发射（即闪烁显像）击破心肌中微气泡，负荷心肌造影时腺苷剂量为160 μg/（kg·min），根据心尖四腔、二腔和长轴视图观察静息时及负荷时心室各节段心肌重新显影增强的过程，判断心肌灌注是否异常[14]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计学软件对所得数据进行分析，正态分布的计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t 检验，偏态分布计量资料的描述以中位数（四分位数）[M（P25，P75）]表示，采用用Mann-Whitney U 检验，计数资料采用例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验。用logistic 回归模型评估心肌缺血的影响因素。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组中肥胖、IVST、LVMI、LVH 比较，差异有统计学意义（P ＜0.05），但年龄、性别、体重指数、糖尿病、高血压、血脂异常、吸烟、血糖、TC、TG、HDL、LDL、LVEDD、LVESD、LVPWT、病变冠状动脉数比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表1。

表1 两组临床资料比较

2.2 多因素logistic 回归分析确定心肌缺血的因素

将心肌缺血作为因变量，有赋值为“1”，无赋值为“0”，将一般资料中差异有统计学意义（P ＜0.05）的和临床上有专业意义的指标纳入多因素logistic 回归分析，即以年龄、肥胖、LVH、高血压、血脂异常、糖尿病、病变冠脉数、LVMI、IVST 作为自变量，变量赋值说明见表2，结果显示，年龄、肥胖、高血压、血脂异常、病变冠状动脉数、糖尿病、LVMI、IVST 与心肌缺血无关（P ＞0.05）；LVH 是心肌缺血的独立危险因素（OR ＞1，P ＜0.05）。见表3。

表2 自变量赋值表

表3 多因素logistic 回归分析结果

3 讨论

本研究显示MCE 可检测心肌缺血，且超过50%的NOCAD患者存在心肌缺血。通过多因素logistic 回归分析确定LVH 是NOCAD患者心肌缺血的独立影响因素。新的数据表明NOCAD患者有较高的心血管事件风险[6]。Kenkre 等[4]研究证实NOCAD患者的10 年全因死亡率和心脏死亡率是健康对照组的1.7 倍和1.83 倍，患者的预后比预想的更差，因此NOCAD患者的诊断、治疗及不良事件预防至关重要。

一般认为心肌缺血多见于冠脉疾病，直接阻碍了心肌血流[11-15]，而有文献证明心肌缺血也可存在于NOCAD患者中[16]。除冠脉痉挛、冠脉微血管病变和内皮功能障碍外，LVH 可能是导致NOCAD患者心肌缺血的机制[17-18]。LVH 被认为通过心肌血管床的结构重塑、左室舒张功能障碍、增加左室充盈压力和心肌需氧量等机制导致心肌缺血[19-20]。本研究进一步证实LVH 是引起NOCAD患者心肌缺血的因素。长时间高血压状态使心脏处于高负荷状态，导致血流动力学、神经体液等发生一系列代偿变化：血管重构、增加心室壁厚度、左室扩张等，继而引起心肌缺血[21]，但本研究中，高血压并不是心肌缺血的独立影响因素，这表明高血压引起心肌缺血的机制除LVH 外，还可能通过血管舒缩受损、内皮功能障碍、动脉硬化、冠脉微血管密度降低等影响NOCAD患者的心肌灌注[5]。

本研究规模虽小但结果可能对NOCAD患者的治疗有临床指导意义。目前有指南指出[22-23]，需要对NOCAD患者进行科学管理，LVH 对心肌梗死、严重心律失常和心源性猝死等有很强的预测价值[24]，超声心动图检测LVH 和心肌缺血可以为NOCAD患者提供个性化的治疗目标，更有效识别风险较高患者，改善预后。此外，NOCAD患者很少在心肌梗死后接受二级预防性药物治疗[25]，本研究结果提示LVH 是NOCAD患者的潜在治疗靶点，因此，未来需要更大规模的前瞻性临床研究确定NOCAD患者的最佳治疗方案。

研究的局限性：①统计规模较小，不能进一步按照性别进行分层分析；②纳入病例数目较少，不能按照各个受累冠脉进行分别统计、分析。