CDFI联合MRI对乳腺纤维瘤和乳腺小体积叶状肿瘤的鉴别诊断

华中科技大学协和江南医院超声科(湖北 武汉 430200)

张才智* 汪彩英 金 霞

乳腺纤维腺瘤(fibroadenoma,FA)是临床常见于青年女性的良性肿瘤，主要为乳房无痛性肿块，较少伴有乳房疼痛或乳头溢液[1]。其发展缓慢，无显著症状，极少恶变，但在观察过程中发现其有增大倾向时，多予以手术治疗[2]。目前诊断FA的方法主要包括触诊、影像学检查及病理检查[3]。近年来，影像学技术发展迅速，X线、超声等检查手段在FA诊断及观察、随诊等方面应用广泛[4]。超声具有无辐射、便捷、重复性好等优势，随超声技术发展，部分学者采用高频超声与彩色多普勒血流显像(CDFI)在肿瘤诊断中亦展现了良好效果[5]。乳腺叶状肿瘤(phyllode tumor of breast，PTB)在临床中发现较少，在乳腺肿瘤中占比不足1%[6]，因其具备间叶、上皮细胞双向分化特征，其在诸多影像学检查中可与FA呈相似表现，易引起误诊。近年来随着磁共振成像(MRI)在乳腺病变者检查中应用逐渐广泛，越来越多的乳腺小体积叶状肿瘤(sPTB)被临床发现[7]。因此，本研究针对院内部分FA、sPTB患者在上述两类检查方法的影像学检查结果进行回顾性分析，以明确MRI辅助CDFI在CDFI在FA、sPTB鉴别诊断中的意义，现将所得结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2017年1月至2018年12月我院54例乳腺肿瘤患者的临床资料。纳入标准：术前于我院行CDFI、MRI者；术后经病理检查证实者；自愿签订知情同意书者。排除标准：超声检查前已经抗肿瘤治疗者；临床资料不全者。54例乳腺肿瘤患者均为女性，年龄18～58岁，平均年龄(37.85±8.86)岁；经手术病理证实为FA者42例，sPTB者12例。

1.2 研究方法

1.2.1 CDFI检查 采用GE Voluson 730 ProV彩色多普勒超声诊断仪，探头频率7.5～13MHz。嘱患者取仰卧位，顺时针、放射状检查双侧乳腺，观察乳腺病灶大小、形状、边缘、内部回声等高频声像图特征。然后以CFDI观察肿瘤血流情况，于血管最丰富切面进行脉冲多普勒取样，测量并计算血流收缩期峰值流速(PSV)和阻力指数(RI)。判定血流信号等级，依据Adler半定量法[8]：0级：无血流信号；Ⅰ级：可见闪烁的点状血流信号；Ⅱ级：可见稳定的棒状血流信号；Ⅲ级：可见条状、片状或网状血流信号。分析其高频声像图特征和CDFI表现。

1.2.2 MRI检查 使用MAGNETOM Skyra MRI仪，并设置乳腺专用4通道线圈，在正式实施检查前建立静脉通路，采用18G静脉留置针。随后引导患者于双侧乳腺表面线圈上俯卧，并对患者进行适当加压，使其乳房可在线圈洞穴内自然悬垂。随后设置扫描参数，将重复时间设置为5000ms，回波时间设置在72ms，反转时间设置在150ms，扫描时间设置在150s，层厚为2.8mm，随后实施动态增强扫描，并通过小角度对三维动态成像序列进行快速激发，并行T加权成像扫描(TWI)。将重复时间设置为4.42ms，回波时间设置为1.41ms，层厚设置为2.4mm，随后进行6次重复扫描，每次扫描1min，前两次扫描间隔20s，期间可注射对比剂。扫描结束后实施图像后处理，对增强扫描图像进行减影处理，并以最大信号投影法(MIP)对邻近病灶的血管形态进行显现，将图像上传至Siemens工作站后以软件对时间-强度曲线(TIC)进行绘制，并对TIC进行分型。分型标准为：将信号强度呈现持续上升的归为Ⅰ型；将早期增强迅速，中后期维持在某一水平的归为Ⅱ型；将早期增强迅速，中后期强度呈现降低趋势的纳入Ⅲ型。

1.3 统计学方法采用SPSS 19.0软件分析研究数据；分类资料以n(%)表示，无序分类资料采用χ2检验或Fisher精确概率检验，等级资料采用秩和检验；连续性资料以()表示，采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组高频声像图特征比较FA组高频声像图典型表现为肿块形态规则，边界清晰，包膜光整，内部回声较低、均匀，后方回声增强，与sPTB组高频声像图特征差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组高频声像图特征比较(例)

2.2 两组CFDI血流信号分级情况比较FA组CFDI血流信号分级多为0、Ⅰ级，sPTB组则多为Ⅱ、Ⅲ级，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组CFDI血流信号分级情况比较[n(%)]

2.3 两组CFDI血流参数比较FA组PSV及RI均小于sPTB组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组CFDI血流参数比较()

表3 两组CFDI血流参数比较()

2.4 两组MRI影像特征比较FA组与sPTB组在MRI扫描下，肿瘤分叶形态、平扫信号、强化特点、囊腔产生情况、血管增多情况差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组MRI影像特征比较[n(%)]

2.5 联合诊断结果及图像分析对照病理结果，联合诊断FA准确率为90.48%(38/42)，诊断sPTB准确率为83.33%(10/12)。

图1：女，28岁，双乳多切面检查，双侧乳腺腺体回声尚规整，左乳5点钟方向见一个低回声实性结节，包膜光整，大小约15.0mm×9.3mm，CDFI于左乳结节内见斑点状血流信号。双侧腋窝见多个淋巴结回声，结构形态未见异常，CDFI于上述淋巴结内见斑点状血流信号。高频声像图与CDFI示左乳实性结节(FA可能)，BI-RADS分类：3类。术后病理证实为FA。

图2：女，39岁。双乳多切面检查，左乳10～11点钟方向见3个低回声团块，大小分别为17.6mm×7.9mm、6.9mm×2.6mm、7.9mm×3.7mm，形态不规则，边界欠光整，内部回声不均匀，见多个点状强回声，右乳腺体回声尚规整，未见团块回声，CDFI于上述左乳团块大者内见斑点状血流信号。双侧腋窝见多个淋巴结回声，结构形态未见异常，CDFI于上述淋巴结内见斑点状血流信号。左乳实性团块并钙化，边界欠光整，BI-RADS分类：5类，右乳未见明显异常双侧腋窝见多个淋巴结。术后病理证实为乳腺癌。

3 讨 论

FA于乳腺良性肿瘤中发病率居首位，约占75%[9]。国外一项研究显示，单纯FA恶性变危险性约为0.7%，12年后约为2.3%，比例显著提升，复杂FA恶性变危险性则较正常女性高3～4倍，故应加强对FA的重视[10]。PTB作为临床乳腺瘤中一类少见的双向分化肿瘤，其具备双层上皮细胞裂隙状排列的组织学特征表现，其周围间叶细胞呈现过度生长，因该类肿瘤与FA症状表现、影像学表现相似，容易误诊，故如何对其进行准确的鉴别诊断逐渐成为临床关注重点。

目前临床针对乳腺肿瘤影像学检查的常用手段主要包括超声、钼靶X线、MRI等，超声具备无创、便捷、价廉、无辐射等优势，相较于其他影像学技术，更适用于对乳腺肿瘤的诊断、观察及随访[11-12]。高频超声可以清楚地显示乳腺各层次的解剖结构，对乳腺内病变的形态、边界等细节显示清晰[13]。形态不规则、边界不清、富血供病变是乳腺恶性病变的特征性改变，超声检查可清晰显示乳腺各层结构，并可检测患者局部血流动力学信息，有利于医师对患者乳腺形态、典型钙化、血供情况等特点进行观察[14-15]。本研究将两组高频声像图特征进行比较，发现FA组高频声像图典型表现为肿块形态规则，边界清晰，包膜光整，内部回声较低、均匀，后方回声增强，与sPTB组高频声像图特征差异有统计学意义，可见FA高频声像图具有显著特征，对FA诊断有一定价值。但受纤维结缔组织和腺管的比例及排列构型差异影响，FA组织学形态在不同患者中均有所不同，部分患者FA肿瘤内部不仅纤维结缔组织和腺管的比例及排列构型差异明显，还可伴有囊肿、腺管囊性扩张、钙化等形态改变，使FA超声表现较为繁杂，易误诊为乳腺癌。然恶性肿瘤的血流信号强度较大，信号丰富，中央穿入性血流信号尤其明显，呈动脉频谱。能量图不受角度影响，能显示低流量、低血流速度。CDFI可显示肿物内部及周边的彩色多普勒血流信号，对FA及sPTB的鉴别诊断有一定帮助[16-17]。本研究对FA与sPTB的CFDI血流信号分级情况比较显示，FA组CFDI血流信号分级多为0、Ⅰ级，sPTB组则多为Ⅱ、Ⅲ级，差异有统计学意义，表明FA的CFDI血流信号分级表现对其针对亦有重要价值。此外，本研究还发现，FA组PSV及RI均小于sPTB组，可见CFDI还可通过测量PSV及RI实现对FA的定量分析。高频声像图与CDFI表现可以清晰显示肿瘤形态、边缘等二维声像图特征，还可显示肿块内部及周边的血流信号及分布特征，并进行定量的血流参数分析，从而可对各种良恶性的声像图特征作出综合的分析、判断，以提高对FA、sPTB诊断的准确性。

MRI作为目前临床常用的一类影像学检查手段，其可通过置管观察肿瘤病灶并对其边界、形状进行准确判断，在诸多肿瘤检查中表现出较高的准确率[18-19]。研究显示，PTB病灶多可表现出短期内体积增大，而FA可表现为缓慢增大、变化不明显[20]，故临床可通过MRI监测肿瘤短期内是否存在显著增大来鉴别两类肿瘤，但这一方法存在时限性，无法作为准确判断的依据。FA、PTB通常在体征及影像学方面表现相似，而sPTB边界清晰，可检出无痛性肿块，相关研究显示，以MRI对FA、PTB进行检查，二者在强化特点、平扫信号方面存在显著差异[21]。本研究中，两组FA组与sPTB组在MRI扫描下，肿瘤分叶形态、平扫信号、强化特点、囊腔产生情况、血管增多情况差异均有统计学意义，与上述研究背景相似，其中sPTB多呈不规则状、分叶状，或可见多病灶融合表现，主要可见深分叶，FA则表现出圆形、类圆形以及浅分叶状态，这可能与其生长速度较为缓慢相关，此外sPTB多呈现T1WI稍高信号表现，相较而言FA出现较少，可能为肿瘤内部出血所导致，而在T2WI信号表现中，sPTB均呈高信号，FA则多见混杂信号，其原因可能为间质成分硬化。在实施增强扫描过程中，sPTB易呈现出不均匀强化状态，究其原因可能与肿瘤内部出血、坏死或囊变有关，这与本研究中sPTB组存在囊变占比高的结果相符。通过对增强MIP图像的观察，可发现sPTB更易表现出较多血管显现，分析其原因在于sPTB存在短期迅速生长趋势，而粗大静脉的形成亦与其病灶迅速生长挤压周围组织有关，因该状态下其静脉管腔容易处于狭窄状态，进而引发血液回流障碍，加剧粗大静脉表现。本研究对照病理结果，发现联合诊断FA准确率为90.48%，诊断sPTB准确率为83.33%，表现出良好的诊断价值。

综上所述，FA与sPTB在CDFI、MRI表现特征方面存在明显差异，两类检查方法联合后鉴别诊断效能更佳，值得临床推广。