脐疗治疗原发性痛经的用药规律和作用机制探析*

薛 玲 姜晓凤 郑 伟

中医学对于“痛经”的命名，最早见于《华佗神医密传》，文中记载“妇人行经时，腹痛如绞”。妇产科学根据患者是否存在盆腔生殖器官器质性疾病，本病又被区分为原发性痛经(Primary dysmenorrhea，PD)和继发性痛经(Secondary dysmenorrhea，SD)[1]。PD患病人群广泛，多见于青春期未婚未产的女性[2]，发病率50%～70%[3-5]。PD患者除经行腹痛外，还伴有感觉、情感、情绪、心理等异常表现，且与环境、饮食、情绪、体质差异密切相关[6，7]。PD成为困扰年轻女性的主要顽症。

西医学者普遍认为子宫内膜中前列腺素(Prostaglandin，PG)分泌水平增高是引起PD发生的重要因素，故临床多应用前列腺素合成酶抑制剂或短效避孕药治疗[8，9]，因给药周期长和/或伴随神经、消化系统等不良反应而不易被患者接受。然中医学者多认为本病源于邪气内伏或精血素亏，经行前、后气血变化急骤之际，子宫、冲任气血因运行失畅或疏于煦濡，引起小腹或少腹周期性的疼痛[10]。《诸病源候论》提及本病的病因是感受寒邪风冷之气，病位在胞络和冲任。《医宗金鉴·妇科心法要诀》按痛经的时间将其分为虚、实两类，经后腹痛者多气血虚弱，经前腹痛者多气血凝滞。中医学临床辨治PD多采用中药口服、针刺、艾灸、耳穴压豆、脐疗等治疗方法，临床疗效显著。近年来，关于脐疗治疗PD的研究越来越多，很多学者采用脐部敷药、艾灸、按摩、热熨、针刺、熏蒸、填塞等方法治疗PD均取得较好的治疗作用。本研究旨在通过数据挖掘技术分析总结脐疗治疗PD的主要证型及常用方药分析，以期为脐疗治疗PD的遣方用药提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索电子检索1980年—2020年中国知网、维普、万方、PubMed等电子数据库关于脐疗治疗PD的临床研究资料。检索词为①痛经、原发性痛经、经行腹痛、primary dysmenorrhea(PD)；②脐、外治、umbilicus、external treatment；③临床观察、患者、clinical observation、patients。检索策略为① and ② and ③。

1.2 纳入标准文献主题为脐疗治疗PD的临床研究(诊断标准明确、治疗方案详实、临床不良反应少)，同一作者(或通讯作者)或同一项目基金的文献仅采集资料最完整的1篇。

1.3 排除标准①重复率或相似度过高的文献；②动物实验或临床综述类文献；③诊断标准及操作工艺不明确或有歧义的文献；④有严重临床不良反应的文献。

1.4 中药名称规范参照《中华人民共和国药典》[11]规范录入的中药。如元胡规范成延胡索，吴萸规范成吴茱萸，官桂规范成肉桂，乳没规范成乳香和没药等。

1.5 统计学方法将纳入文献的相关数据进行提取，将期刊名称、作者、证型、病例、治疗方法、中药频次、治疗周期及疗效等资料编辑在Excel文件中，应用SPSS 23.0和SPSS Modeler 18.0软件对药物熵层聚类关系和关联规则进行统计分析。

2 结果

参照纳入标准及排除标准，共检索到相关文献116篇，涉及病例4336例，文献筛选情况见图1。

图1 脐疗治疗PD的文献检索示意图

2.1 脐疗治疗PD的方法分析脐疗治疗PD的方法繁多，灸脐法和穴位贴敷是最常用的治疗方法，此外还有敷脐、熨脐、蒸脐、塞脐及脐针治疗。见表1。

表1 脐疗治疗PD的主要方法分布

2.2 脐疗治疗PD的证型分析应用脐疗治疗的PD多是实证，中医证型主要表现为寒凝血瘀型、气滞血瘀型及寒湿凝滞型。见表2。

表2 脐疗治疗PD的主要证型分布

2.3 脐疗治疗PD的高频中药分析

2.3.1 寒凝血瘀型PD因寒凝血瘀型及寒湿凝滞型PD的临床表现及治则相近，参照专家共识[12]将2种证型统称为寒凝血瘀型PD，合并讨论。67篇文献共录入单味中药63味，总频次742次。其中，使用频次超过8次的中药有26味，按药物常用功效分为活血祛瘀药、温里药、补虚药、止血药等9类药物。见表3。

表3 脐疗治疗寒凝血瘀型PD高频药物功效及频数分布

①高频药物性味分析。脐疗治疗寒凝血瘀型PD的高频引用中药多性温、热，味辛、苦、甘。其中，温、热性药物频率分别为54.9%(407/742)和29.9%(222/742)，辛、苦和甘味药物频率分别为48.2%(563/1167)、26.1%(305/1167)和21.2%(247/1167)。见图2。

图2 脐疗治疗寒凝血瘀型PD高频药物性味频数分布图

②高频药物熵层聚类分析。药物聚类分析显示：脐疗治疗寒凝血瘀型PD的高频药物可分为5个聚类分集群：Ⅰ乳香、没药、冰片；Ⅱ蒲黄、五灵脂、花椒、干姜；Ⅲ肉桂、小茴香、延胡索、红花、炮姜、川芎、当归、赤芍、白芍、香附、丹参、益母草；Ⅳ桂枝、吴茱萸、附子；Ⅴ艾叶、乌药、苍术、细辛。见图3。

图3 脐疗治疗寒凝血瘀型PD药物系统聚类分布树状图

③高频药物关联规则分析。药物关联规则分析显示：寒凝血瘀型PD关联度最大的药物是延胡索，共出现66次关联前项。将Apriori关联规则的最小支持度、置信度及提升度分别设定为25%、85%和>1，共获得关联药对16项。见表4、图4。其中，延胡索→肉桂支持度最高，延胡索→赤芍的置信度最高，没药→乳香、延胡索的提升度最高。

表4 脐疗治疗寒凝血瘀PD药物关联规则分析

图4 脐疗治疗寒凝血瘀PD药物关联规则网络图

2.3.2 气滞血瘀型PD30篇文献共录入单味中药51味，总频次321次。其中，使用频次超过5次的中药有23味，按药物常用功效分类主要是活血祛瘀药、理气药、补虚药、温里药等7类药物。见表5。

表5 脐疗治疗气滞血瘀型PD高频药物功效及频数分布 (%)

①高频药物的性味分析。脐疗治疗气滞血瘀型PD的高频药物多性温、或微寒，味苦、辛、甘。其中，温、寒性药物频率分别为49.2%(158/321)和22.4%(72/321)，苦、辛、甘味药物频率分别为41.7%(231/554)、36.3%(201/554)和15.3%(85/554)。见图5。

图5 脐疗治疗气滞血瘀型PD高频药物性味频数分布图

②高频药物熵层聚类分析。药物聚类分析显示：脐疗治疗气滞血瘀型PD高频药物可分为6个聚类分集群：Ⅰ乳香、没药、冰片、吴茱萸；Ⅱ白芍、当归、柴胡；Ⅲ丁香、川楝子；Ⅳ牡丹皮、桃仁、川芎、肉桂；Ⅴ红花、木香、青皮、熟地黄、五灵脂；Ⅵ丹参、益母草、赤芍、香附、延胡索。见图6。

图6 脐疗治疗气滞血瘀型PD药物系统聚类分布树状图

③药物的关联规则分析。药物关联分析显示：气滞血瘀型PD关联度最大的药物也是延胡索，共出现34次关联前项。将Apriori关联规则的最小支持度、置信度及提升度分别设定为20%、80%和>1，共获得关联药对12项。其中，延胡索→香附支持度最高，延胡索→冰片的置信度最高，没药→乳香的提升度最高。见表6、图7。

表6 脐疗治疗气滞血瘀型PD药物关联规则分析

图7 脐疗治疗气滞血瘀PD药物关联规则网络图

3 讨论

脐，即神阙，与胞宫经脉相通，潜藏先天之真息，属元神之门户。脐疗治疗PD有培元固本、调经镇痛、和胃理肠之功效。脐部给药不仅避免了胃肠道对药物的分解，降低药物的毒副反应，且能提高单位剂量药物的生物利用度[13]。现代医学研究证实脐疗可以通过调节女性激素水平、降低炎性因子及血液黏稠度、改善子宫动脉血流、调控神经-内分泌-免疫网络等作用途径实现对PD的治疗[14]。本研究通过数据挖掘技术对脐疗治疗PD的药用规律和作用机制进行系统分析，结论如下。

3.1 证型与治法分析脐疗治疗PD的主要证型是寒凝血瘀型和气滞血瘀型。其中，寒凝血瘀型PD多采用隔药灸脐治疗，而气滞血瘀型PD多采用穴位贴敷或敷脐治疗，多在经前或经期连续治疗3个月经周期。寒凝血瘀型PD因寒邪凝滞冲任，故借艾灸温热之力使血得温则行，增加药效使瘀滞尽消。王磊[15]分时段研究了不同灸量对PD临床疗效的影响，结果显示隔药灸脐治疗45～60 min可显著缓解患者的临床症状。气滞血瘀型PD系肝失调达、木郁血凝所致，肝经布于少腹，故除神厥穴或脐周给药外，还可关元、中极、曲骨等穴给药以疏利肝脉，促进血行[16]。

3.2 治则分析脐疗治疗PD以活血祛瘀为主，辅以补血行滞。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》认为痛经系血瘀木陷、气血不得升达所致，提出了破血逐瘀的基本治则。脐疗治疗不同证型的PD均以活血化瘀药为主以通滞散结。此类药物多辛温，因“辛则气血能润能散”“温则气血能行能畅”(《本草经疏》)。延胡索是最常用高频引用药物，既能行血中气滞，又能通气中血滞，被誉为“血中之气药”(《本草纲目》)。现代医学证实延胡索总生物碱具有镇痛、镇静、安定的作用，延胡索乙素还可以显著抑制大鼠子宫平滑肌的收缩运动[17]。然女子以血为本，肝为先天。若瘀血伏而不去，则新血不生致肝阴不足，或新血不归经加重瘀血形成。故在活血祛瘀药的基础则辅以补血药以顾护阴血，以补行滞体现了中医学“塞因塞用”的治疗特色，如文中出现的高频补血药：当归、白芍。当归味甘而重能补血，气轻而辛能行血；白芍味酸苦，能益阴柔肝、通利血脉。

3.3 辨证分析在活血祛瘀、补血行滞的基础上，寒凝血瘀型PD多配合温里药，气滞血瘀型PD多配合理气药。《景岳全书·妇人规》认为本症系“寒凝滞于经”，以致“留聚而为痛”，故治以温经散寒，化瘀止痛，临床治疗多应用药性温热的温里药。其中，肉桂辛热纯阳能补命名之火，吴茱萸大热主温中下气、除湿止痛，小茴香温肾暖肝、理气和胃，艾叶能温通经脉、逐寒湿而止冷痛，均为寒凝血瘀型PD的高频引用药物。《傅青主女科》认为PD系厥阴气滞、络脉不疏，以致“经欲行而肝不应，则拂其气而痛生”。治宜疏肝行滞，化瘀止痛，气味芳香的理气药可使气行通。其中，香附辛香浓烈可调血中之气，通利三焦之郁滞；川楝子苦寒降泄，行气疏肝泄热；木香管统一身上下内外诸气；青皮可以疏通肝胆二经之气。

3.4 药物熵层聚类分析脐疗治疗寒凝血瘀型PD的药物可分为5类，气滞血瘀型PD可分为6类。寒凝血瘀型PD药物聚类分析中，Ⅰ、Ⅱ类药物活血祛瘀止痛，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类药物温经散寒、祛风除湿、化瘀止痛。其中乳香与没药、蒲黄与五灵脂、干姜与花椒均相须为用，增加活血止痛、化瘀止血、温中止痛之功效；冰片一则开窍宁神，二则促进药物透皮吸收[18]；桂枝、细辛、苍术辛温芳香，解在表之寒；吴茱萸、肉桂、附片、炮姜辛热而燥，有助阳回阳之功，可解在里之寒；延胡索、红花、川芎、赤芍、益母草、丹参功能通利血脉，促进血行。气滞血瘀型PD药物聚类分析可知：I、IV类药物活血温经止痛，II、III类药物疏肝行气、柔肝止痛，V、VI类药物兼能疏肝气、逐瘀血。其中，柴胡与川楝子苦寒降泄，可清肝热、疏肝气；当归与白芍一开一合，养肝血、柔肝阴；木香、青皮、香附疏肝行滞、调经止痛。

3.5 关联规则分析脐疗治疗PD的关联药对中，关联度最大的药物是延胡索。寒凝血瘀型PD的强链接是延胡索→肉桂，延胡索→没药、乳香→没药、延胡索→吴茱萸等关联为较强链接；气滞血瘀型PD的强链接是延胡索→香附，当归→白芍、乳香→没药、延胡索→川芎等关联为较强链接。

综上，脐疗治疗PD的治则及用药规律与古、今中医文献中痛经相关的研究一致，活血祛瘀为主，辅以补血行滞，寒凝血瘀型配温里药以温经散寒，气滞血瘀型配理气药以疏肝行滞。通过对高频引用药物的数据挖掘分析，以期为临床开展脐疗治疗PD的选方用药提供借鉴、参考。