湿化高流量鼻导管通气对全麻术后深麻醉下拔管时患者氧合状态与舒适度的影响

黎耀辉, 曾彦茹

1广州市番禺区第六人民医院麻醉科(广东广州 511442)； 2广州市第一人民医院麻醉科(广东广州 510180)

湿化高流量鼻导管通气(humidified high flow nasal cannula，HFNC)是临床一种新的氧疗方式，通过鼻导管给患者提供可以调控，恒定吸氧浓度、湿度和温度的高流量吸入气体的方法[1-2]。多学科合力加速康复外科(ERAS)的发展是手术麻醉科关注的重要课题[3-4]。全麻术后拔出气管导管时患者常出现MAP波动、躁动、低氧血症、恶心呕吐和寒颤等并发症[5]。手术麻醉后在PACU何时拔管，对保障患者良好的氧合状态与舒适度尤为重要[6]。据报道，监测脑电双频指数，深麻醉时拔管可减少患者的血流动力学波动[7]。本研究旨在探讨HFNC对全麻术后深麻醉下拔管对改善患者氧合状态与舒适度的影响，评价深麻醉下拔管的可行性，为保证手术麻醉患者的安全提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020年10月至2021年4月期间广州市番禺区第六人民医院择期行腹部手术的患者90例；入选标准：心肺功能无异常、ASAⅠ～Ⅱ级，年龄25～58岁、体质指数≤27 kg/m2，无全麻插管禁忌证者。

排除标准：术前严重高血压合并肺部、心脏、脑血管疾病，肝肾功能障碍者；肥胖、气管插管困难者。剔除标准：拔管后SpO2≤75%，SpO2持续低于90%超过120 s，拔管后不能配合随访评估者以及术中发生严重失血需要输血者等。

根据不同麻醉深度下拔出气管导管的方法，将患者随机分成3组。3组患者一般情况差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 3组患者一般情况比较

1.2 麻醉方法 所有患者术前禁食8 h，禁饮4 h，不使用术前用药。进入手术室选用多功能监护仪(迈瑞N15 OR)监测患者心电图(ECG)、收缩压/舒张压(SBP/DBP)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)、脉搏氧饱和度(SpO2)，呼气末二氧化碳分压(PETCO2)。使用迈瑞N15监护仪(插件BIS U-EEG4-A)连接监测脑电双频指数(BIS)麻醉深度变化，并记录基础值。开放上肢外周静脉通路，局麻下左桡动脉行穿刺置管，监测平均动脉压(MAP)。麻醉前3组用静脉泵注右美托咪定(扬子江药业，国药批号H20183219)首次剂荷量0.8 μg /kg，泵注时间12 min，随后持续泵注Dex 0.4 μg/(kg·h)；患者闭目有睡意时静脉注射丙泊酚(江苏恩华药业、国药批号H20123138)1.6～2 mg/kg，芬太尼(宜昌人福，国药批号H42022076)0.4 μg/kg，苯磺顺阿曲库铵(江苏恒瑞，国药批号H200608692)0.2 mg/kg，面罩辅助呼吸4～5 min后，经口明视下气管插管，确认气管导管位置正确，连接麻醉机(Datex-Ohmeda Aespire)行机控呼吸，潮气量8～10 mL/kg，氧流量2.0～3.0 L/min，FiO2为100%，吸呼比为1∶2，并使PETCO2维持在35～45 mmHg。3组均采用静脉持续泵注瑞芬太尼(宜昌人福，国药批号H20030197)0.08～0.12 μg/(kg·min)、 Dex 0.4 μg/(kg·h)、丙泊酚3～5 mg/(kg·h)、苯磺顺阿曲库铵2～3 μg/(kg·min)、吸入七氟醚0.8%～2%(Baxter，批号:H20160431)维持的麻醉深度(BIS：40～60)。术中给予晶胶液体比1∶1，维持患者MAP、HR 波动在基础值的±20%以内。手术结束前5 min停止泵注丙泊酚；3 min后静脉注射地佐辛0.1 mg/kg(用0.9%氯化钠稀释至8 mL)；手术结束送PACU观察。患者送入PACU 2 min停止泵注Dex。根据不同麻醉深度下拔出气管导管的患者90例，采用电脑数据法随机分成3组，A组(n=30)：深麻醉下麻醉深度监测指数(BIS)68～75时拔出气管导管，拔管后即刻采用呼吸湿化治疗仪(广州鲸科医疗公司生产，HF807C)HFNC(佩戴HFNC装置，氧流量40～50 L/min，FiO250%，湿度100，温度34℃)；B组(n=30)：深麻醉下拔管条件同A组，经鼻传统方法给氧,流量3.0～4.0 L/min, FiO2=100%；C组患者(n=30)：完全清醒时BIS为90～98拔管, 经鼻传统给氧方法同B组。

1.3 观察指标与评估标准 (1)围术期低氧血症诊断标准, 正常值为SpO2≥95%；SpO290%～94%为氧失饱和状态；轻度低氧血症: 85%≤SpO2<90%；重度低氧血症：75%5次/min、SpO2>95%、仍然深睡眠、无意识状态，而吸痰管在口咽部和气管内吸痰患者无呛咳反射、潮气量和分钟通气量恢复量不限，注意此时候还有部分肌肉松驰剂的残留作用；拔管后如果出现舌后坠造成的上呼吸道梗阻，干预手段是在调整头颈位置的前提下，托起下颌采用口咽通气管使上呼吸道保持通畅, 必要时面罩加压给氧或者重新二次气管插管机械通气。传统的拔管标准：患者完全清醒时，睁眼、意识恢复、抬头5 s、握手有力、潮气量>6 mL/kg、自主呼吸频率≥12次/min、SpO2>95%。(4)记录Ricker镇静-躁动1～7分评分[5]。(5)记录拔管时间、PACU留置时间。(6)送患者出PACU的标准：患者肌力、意识恢复，潮气量和分钟通气量均已恢复正常， Steward 评分>4分，BIS指数90～98，各生命体征均平稳，无不良反应。(7)记录患者MAP和HR波动情况、低氧血症、恶心呕吐、躁动、寒颤等可能发生的不良反应。(8)综合满意舒适度评级，分为优良、一般、差3个等级，计算出百分率(%)。达到出室标准患者送回病房。

2 结果

2.1 一般情况 本研究无脱落剔除病例。3组患者术中BIS值、手术时间及麻醉时间差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 3 组患者手术时间和麻醉时间比较

2.2 围拔管期生命体征的变化 在T2时点，C组MAP和HR明显高于A组和B组(P<0.05)；A组各时间点MAP与HR平稳(P>0.05)。拔管后C组T2时点RR明显快于A组和B组(P<0.05)，但A组和B组比较差异无统计学意义(P>0.05)； B组患者在T1鼻导管给氧情况下, T2有15例(50%)SpO2<90%需要面罩供氧，在T3时仍有3例(10%)SpO2<90%需要面罩供氧，T4之后则均SpO2>95%；C组在T2时有3例(10%)SpO2<90%需要面罩加压供氧(P>0.05)，在T3时SpO2逐步回升, SpO2>95%，无呼吸暂停病例。A组经鼻高流量氧疗SpO2≥95%，无舌后坠造成的上呼吸道梗阻, 无二次重新插管病例。见表3。

表3 3组患者围拔管期MAP、HR、RR与SpO2变化的比较

2.3 苏醒期情况 3组患者术后苏醒时间均在30 min内(P>0.05)。A组和B组拔管时间明显快于C组(P<0.05)。A组拔管期间更为安静， B组低氧血症和呼吸抑制需面罩加压给氧人次为15例(50%)，B组明显多于C组和A组(P<0.05)；3组患者PACU留观时间基本相似，组间比较差异无统计学意义(P>0.05),见表4。隐匿监测到C组患者完全清醒时BIS为95±2。

表4 3组术后拔管时间和PACU留观时间比较

2.4 不良反应 C组Ricker 镇静-躁动评分明显高于A组和B组(P<0.05)；C组呛咳21例(70.0%)，恶心呕吐7例(23.3%)，明显多于A组和B组(P<0.05)；A 组与B组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。C组寒颤发生率多于A组和B组，但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 3组患者恢复期不良反应的发生情况

2.5 满意舒适度 综合满意舒适度评级为优良级A组(97%)高于B组(35%)和C组(30%)，差异有统计学意义(P<0.05),B 组与C组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

ERAS是在围手术期实施各种已证实有效的方法加速手术患者术后康复、减少手术后并发症发生率、减轻患者痛苦，缩短住院时间[4]。本研究全麻手术患者在PACU深麻醉下BIS指数68～75时拔出气管导管经鼻高流量氧疗，观察患者低氧血症、血流动力学波动、躁动、恶心呕吐、寒颤等不良反应，提高舒适度与加速患者康复，并与传统完全清醒时拔管(BIS 90～98)的方法比较，结果显示深麻醉下拔出气管导管结合HFNC效果最佳，MAP和HR平稳，氧合状态良好(P<0.05),无低氧血症发生, Ricker 镇静-躁动评分明显降低(P<0.05)，拔管期间更为安静，不良反应最少；提示全麻腹部手术患者在PACU深麻醉下(BIS为68～75)拔管，可以减轻患者的应激反应，使全麻患者的苏醒期过渡更加平稳，增加了苏醒期的安全性，并提高患者满意舒适度。深麻醉下(BIS为68～75)拔管，拔出气管导管后仅用传统的鼻导管导给氧(FiO2=100%,氧流量3.0～4.0 L/min)患者容易发生低氧血症，患者呼吸抑制需面罩加压给氧人次50%；完全清醒时拔管应激反应较强，患者难受，呛咳例次达70%，故拔管后须用高流量氧疗方法，保证患者充分氧合，方有利于ERAS,使PACU的工作流程更加舒适安全高效。

国内于布为倡导理想麻醉状态和深麻醉下拔管[9]。脑电双频谱监测仪主要监测镇静深度，而临床监测麻醉深度也常依靠BIS变化来评估[8]。用传统完全清醒时拔管，患者往往易挣扎、躁动、血压增高、心动过速，甚至造成心脑血管意外。本文提出深麻醉下(BIS 68～75)时拔出气管导管的“深麻醉”是相对的，它比手术中的麻醉深度(BIS 40～60)要浅，比清醒期(BIS 90～98)的要深；此处的“深”，可以理解在术后恢复过程中，患者仍然处于较深镇静状态(BIS 68～75)。在本研究中深麻醉下拔管的定义中指出，患者术后尚处于无意识-睡眠状态，其对人体敏感的气管内吸痰无应激反应，避免了呛咳、躁动等不适，减轻了血流动力学的波动，减少了患者在拔管过程中的不良反应，拔管前在机械通气时患者血氧合状态良好，SpO2处于99%～100%间，在深麻醉下拔出气管导管后即刻给予HFNC，此时患者自主呼吸>5次/min，持续保留高流量氧疗,患者氧合效果良好稳定。平时静脉麻醉在诱导过程中患者可能呼吸抑制，甚至会发生低氧血症和呼吸暂停，HFNC有利于患者肺的充分氧合，改善了氧合状态，提升了舒适程度，有利于ERAS的实现。至于深麻醉下拔管的“深”如何掌握得更加精准，深镇静状态下拔气管导管是否可行？哪一种深度患者更加适应则尚须有待进一步深入研究。

HFNC具有操作简便，可对吸入气流按照预设温度、湿度进行加温、加湿，为机体提供符合人体正常生理情况的温化、湿化气体，减少对气道黏膜的刺激。可通过提供一定的呼吸末正压及减少解剖生理死腔提高患者体内氧合水平，因此是临床上改善氧合的常用治疗工具[10]。机械通气后常易发生肺不张，萎陷的肺泡重新复张时，气道易坍塌[11]。相对于常规鼻导管吸氧，HFNC可以增大患者呼气末肺容积，可对吸入气体进行加温加湿，有利于保持黏膜的功能，促进分泌物的排出。HFNC的作用机制是通过产生呼气末正压(PEEP)，进一步改善氧合，提供持续的高流量氧气对咽部潜在死腔形成冲刷效应，加速二氧化碳的排出，增加潮气量和改善吸气流量动力学，以保证充分的分钟通气量有关[12-13]。在实施深麻醉下拔管HFNC的优点有：提供良好的氧合状态、增加氧储备，吸入气体有一定湿度和温度、可保护黏膜的自净功能，HFNC降低肺不张、有机械性压迫食管，增加食管流出阻力，有利于减少胃内容物反流，减轻了应激反应，提高患者的耐受性和舒适度[14]。气管导管拔出后仅用传统常规的鼻导管导给氧不可避免混入室内空气，影响FiO2的稳定性，而HFNC可以持续提供较为稳定的吸入氧浓度，减少患者在鼻导管吸氧时氧流量不足带来的危害[15]。拔管HFNC的注意事项中，除一般的问题之外，需要高度重视呼吸道通畅的管理，由于深麻醉下患者未苏醒、仍然睡眠、无意识状态，自主呼吸微弱，保持高流量鼻导管位置的正常、不移位、不脱落特别重要，拔管前要注意清理口咽部分泌物、应吸净气管内的痰液，防止高流量通气时气体进入胃内，减少反流误吸发生的风险，保持患者良好的氧合状态与舒适度。

综上所述，全麻手术患者在PACU深麻醉下(BIS 68～75)时拔出气管导管后给予HFNC，可以减轻应激反应，改善患者氧合状态，提高SpO2数值和患者舒适度，有利于促进患者早期快速康复，值得临床选用。