淋巴细胞亚群检测对抗病毒治疗的慢性乙型肝炎患者HBsAg下降的预测价值

彭 真， 靳慧鸣， 宁会彬， 李 宽， 尚 佳

河南省人民医院 感染科， 郑州 450003

实现临床治愈可以改善CHB患者预后，临床治愈需要PEG-IFNα为基础的抗病毒治疗方案，目前实现临床治愈的人群仍是有限的，如何提高治愈率，除了选择优势人群外，尚无有效的预测指标，本研究应用淋巴细胞亚群作为判断指标，分析其与HBsAg转阴之间的关系，寻找早期预测指标。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2019年10月—12月本院感染科收治的68例CHB患者的临床资料。纳入标准：均为经治人群，HBeAg阴性，HBV DNA未检测到，采用《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》[1]推荐的抗病毒治疗方案。排除标准：排除合并其他病毒性肝炎(甲型肝炎/丙型肝炎/戊型肝炎)，除外合并酒精、药物、自身免疫性肝炎等其他疾病所致慢性肝炎，除外恶性肿瘤患者及孕妇、哺乳期妇女等。

1.2 研究方法 依据抗病毒方案的不同分为PEG-IFNα治疗组(n=10)、PEG-IFNα联合核苷(酸)类似物(NAs)治疗组(n=21)和NAs治疗组(n=37)，定期在门诊随访，在第24周随访时检测淋巴细胞亚群，分析淋巴细胞亚群和CHB患者HBsAg下降的关系。PEG-IFNα药物选择：PEG-IFNα-2b，180 μg，皮下注射，1周1次；NAs药物：指南推荐的一线抗病毒口服药物，包括恩替卡韦15例，富马酸替诺福韦酯13例，富马酸丙酚替诺福韦9例。收集临床资料包括性别、年龄、白细胞计数、中性粒细胞计数、血小板及白蛋白。

1.3 伦理学审查 本研究方案经由河南省人民医院伦理委员会审批，批号：(2015)伦审第(023号)。

2 结果

2.1 一般资料 68例CHB患者中男44例，女24例，平均年龄(38.1±9.6)岁。3组间性别、年龄、基线肝功能及血常规等临床指标比较差异均无统计学意义(P值均>0.05)(表1)。

表1 患者一般资料

PEG-IFNα治疗组HBsAg转阴2例，联合治疗组转阴1例，NAs治疗组无转阴者。

2.2 不同治疗方案组间指标的比较 3组间HBsAg下降情况、淋巴细胞绝对值、T淋巴细胞数比较差异均有统计学意义(P值均<0.05)(表2)。

表2 3组患者HBsAg下降、淋巴细胞绝对数、CD4+/CD8+的比较

2.3 多因素logistic回归分析 选取观察指标中HBsAg作为因变量，将可能影响HBsAg下降的相关因素作为自变量进行多因素logistic回归分析。结果显示，性别、年龄、抗病毒治疗方案、T淋巴细胞数是HBsAg下降的独立影响因素(P值均<0.05)。男性、年龄小、T淋巴细胞计数降低是HBsAg下降的有利因素(表3)。

表3 患者HBsAg下降幅度的多因素logistic回归分析

3 讨论

NAs和PEG-IFNα是指南推荐，用于CHB患者的标准治疗方法[1]。然而，它们都不能消除存在于感染细胞胞核内的HBV复制中间体：共价闭合环状DNA[2]。因此，临床实践指南将HBsAg丢失伴或不伴血清转换视为最佳治疗终点。以持续清除血清 HBsAg为特征的慢性HBV感染的临床治愈，与改善的长期临床结果相关，降低肝硬化和HCC的发生风险[3]。2017年一项纳入了4568例实现HBsAg清除的CHB患者的回顾性队列研究[4]发现，实现HBsAg清除可以使得HCC的5年患病率降为1.5%，更进一步的亚组分析结果显示，HBsAg的血清学转换几乎消除了所有女性和年轻男性患者的HCC风险。

为了实现临床治愈，PEG-IFNα为基础的治疗方案仍是非肝硬化失代偿期CHB患者首选的治疗方案。研究[5-6]表明，随着治疗时间的推移，经PEG-IFNα治疗的HBsAg下降幅度通常高于NAs。在使用PEG-IFNα治疗1年后，HBsAg的损失率为3.7%。一项荟萃分析[7]纳入了545例接受PEG-IFNα为基础的抗病毒治疗且疗程不少于60周的CHB患者，结果显示，在基于PEG-IFNα的延长治疗结束时，HBsAg清除率估计为12%。NAs治疗的患者很少实现HBsAg清除。有研究[8]表明，需要52.2年的NAs治疗才能清除HBsAg。因此，想要实现临床治愈，需要制订包含PEG-IFNα在内的治疗方案。

尽管在HBsAg清除方面有了很多的探索，目前的清除率仍是有限的，如何判断患者在接受了PEG-IFNα治疗后，获得更高的HBsAg清除的概率？真实世界研究[3,9]发现，在对 NAs经治CHB患者治疗前HBsAg低水平(<1500 IU/ml)及治疗中HBsAg快速下降(12周或24周时HBsAg<200 IU/ml或下降>1 lg IU/ml)的优势人群，联合PEG-IFNα治疗后 HBsAg阴转的发生率较高。目前普遍认为，IFN通过直接抗病毒和免疫调节双重机制发挥作用。更好地了解IFNα对不同具有抗病毒潜能的免疫效应细胞的影响，有助于找到疗效和免疫效应细胞之间的关系。

有三种不同的IFN家族[10]。PEG-IFNα属于Ⅰ型IFN家族，这是一个多基因细胞因子家族，IFNα和 IFNβ是定义最好且表达最宽泛的Ⅰ型IFN 类型，它们能够诱导基因转录，通过各种机制干扰病毒复制周期的多个阶段，从而在病毒感染的细胞和未感染的临近细胞中诱导抗病毒状态，影响对病毒的先天和适应性免疫反应，IFNα/β的反应结果高度依赖于环境。在特定感染期间，不同的条件被诱导，并影响IFNα/β 信号转导通路，以及Ⅰ型 IFN 受体下游触发的信号转导通路。这反过来又会影响IFN刺激基因被激活或抑制。总体而言，这可能导致对机体产生有利或有害的结果。

人体中几乎所有的细胞都可以产生IFN α/β，在病毒感染时，不仅具有抗病毒的作用，也有导致组织损伤的毒副作用。抗病毒的功效是通过增强树突状细胞和单核细胞的作用，促进CD4+和CD8+T淋巴细胞应答，增强NK细胞及B淋巴细胞响应来实现的，具体抗病毒的功效如何受到病原体、宿主和内环境的影响？在临床研究[11]中有报道，IFNα/β的功效可能受到其对CD8+T淋巴细胞的消耗作用的限制；相反，它可以累积驱动CD56+NK细胞的增殖、激活和抗病毒潜能。因此，在内环境这一方面，抗病毒的功效可能会受到各种不同淋巴细胞亚群功效的影响。

既往报道[12]推测慢性HBV感染针对病毒的免疫耐受源自HBV特异性T淋巴细胞异常，T淋巴细胞进一步分化促进HBV清除。结合本研究的初步结果分析，抗病毒治疗的疗效和T淋巴细胞下降有相关性，推测抗病毒治疗有效的CHB患者，可能激活了T淋巴细胞的进一步分化，本研究抗病毒治疗中，虽然口服NAs治疗组的淋巴细胞计数会高于PEG-IFNα单药及联合治疗组，但3组的淋巴细胞绝对值基本均在正常范围内，进一步分析影响HBsAg下降的因素，没能发现NK细胞、B淋巴细胞及CD4+/CD8+T淋巴细胞比值的差异，可能和本实验本身的局限性有关，样本的数量、观察的周期以及治疗期间其他影响因素的干预，可能在未来可以通过扩大观察人群，动态检测相关指标的变化，来观察各个亚群之间的差异。当然，也有可能，在宿主和内环境的影响下，各种免疫细胞之间的差异，不如动物实验及细胞实验那么明显，如果扩大样本量仍能得到和本实验相同的结论，则可在临床工作中提供预测疗效的另一个有效的预测因子，可更好的筛选优势人群进行抗病毒治疗，以期得到更好的临床疗效。

总之，HBsAg的下降，可能通过淋巴细胞亚群监测中T淋巴细胞的下降作为预测指标。在抗病毒治疗过程中应监测T淋巴细胞的变化，预测临床疗效，提高抗病毒治疗实现HBsAg下降，最终达到临床治愈的可能性。

利益冲突声明：本研究不存在研究者、伦理委员会成员、受试者监护人以及与公开研究成果有关的利益冲突。

作者贡献声明：彭真、靳慧鸣负责课题设计，资料分析，撰写论文；宁会彬、李宽参与收集数据，修改论文；尚佳负责拟定写作思路，指导撰写文章并最后定稿。