角膜基质透镜散光标记器在角膜基质透镜植入术矫正远视及散光中的应用△

凌玲 陈敬旺 姚玲 柯慧敏 周文天

远视人群中角膜散光普遍存在并严重影响患者的视觉质量[1-2]。散光作为一个矢量，其对手术矫正效果的影响不仅取决于手术前后散光大小的变化，还与手术前后散光轴位的变化有关[3]。散光轴的定位极其重要，准确的轴对齐是确保术后视觉质量的关键因素[4]。飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术(SMILE)中取出的角膜基质透镜可用于矫正远视、圆锥角膜、角膜溃疡穿孔等疾病[5]。以往有研究通过将异体角膜基质凸透镜植入治疗眼的角膜中央(由全飞秒辅助形成囊袋)矫治远视并取得成功[6-8]，但这些研究只针对单纯远视的矫正，并无矫正远视合并散光的患者。目前尚无适用于角膜基质透镜进行中心及散光轴位标记以及检查透镜完整性的专用器具，因此本研究提出一种角膜基质透镜散光标记器(简称散光标记器)用于角膜基质透镜植入术矫正远视及散光并观察术后效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年12月至2020年12月在南昌大学附属眼科医院屈光科就诊的中高度远视患者6例(6眼)，患者均行飞秒激光辅助的瓣下角膜基质透镜植入术(FS-LIKE)，其中男、女各3例3眼，年龄20～36 (27.50±6.72)岁。患者术前散瞳后等效球镜度为(6.52±2.64)D、植入的透镜厚度为(114.17±24.40)μm，中央角膜厚度为(551.17±37.24)μm，角膜前表面曲率为(43.68±2.00)D，角膜后表面曲率为(-6.37±0.20)D，眼压为(14.00±3.03)mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)。患者纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)心理及精神健康并有手术意愿者；(3)远视屈光度数稳定2年以上(每年变化不超过0.50 D)；(4)停戴硬性透气性角膜接触镜4周或软性角膜接触镜2周以上。排除标准：(1)有其他眼科疾病或眼部有活动性感染病变；(2)有自身免疫性疾病及全身结缔组织病；(3)有眼部外伤史或手术史；(4)有其他全身疾病及精神疾病。供受体双方术前相关检查均未见异常。所有供体患者被告知角膜基质透镜将被利用，所有患者均被告知手术相关风险，并签署手术知情同意书。本研究经我院伦理委员会批准，符合《赫尔辛基宣言》。

1.2 术前及术后检查所有受体患者术前及术后 1 d、1周、1个月、3个月均行裸眼视力(UCVA)、最佳矫正视力(BCVA)及裸眼近视力(UNVA)、裂隙灯显微镜检查，客观验光及睫状肌麻痹下主观验光，KT-800非接触式眼压计(日本 Kowa 公司)测量眼压，Pentacam角膜地形图仪(德国 Oculus 公司)行角膜曲率及中央角膜厚度测量，眼前节光学相干断层扫描(OCT)仪观察受体患者透镜位置及角膜形态学变化情况。

1.3 手术方法及术后处理采用Visumax飞秒激光机(德国Carl Zeiss公司)进行手术，所有手术由同一名经验丰富的眼科医师施行，供体、受体手术为连续手术。先行供体眼手术，供体眼均来源于我院与受体眼屈光度相匹配并同期行SMILE的6例(6眼)患者，常规消毒铺巾及表面麻醉，散光标记盘放置在角膜缘，水平轴、垂直轴与右眼目镜重合后，找到120°轴位并用皮试针标记角膜相应两侧，飞秒激光制作与受体眼相匹配的透镜，海绵棒吸出眼表多余水分，分离器细致分离上下两层透镜，带染料的透镜镊伸入周切口，从120°标记线处夹住透镜并小心取出，放置在散光盘上，铺开并对位，标记笔标记中心点，放置一边待用。再行受体眼手术，散光标记盘放置在角膜缘，找到120°轴位并用皮试针标记，根据事先计算好的旋转度数，标记角膜相应两侧。启动FLAP模式进行飞秒激光制瓣，完成飞秒激光扫描后掀开角膜瓣，对受体眼散光轴位及受体角膜基质床面的角膜映光点进行标记。将准备好的角膜基质透镜按标记的轴位植入角膜基质床，平铺透镜确保透镜中心与基质床映光点中心对齐、透镜散光轴位与受体标记轴位对齐。所有患者术后用10 g·L-1妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，每天4次，共1周，以后每周递减1次，持续用药1个月；左氧氟沙星滴眼液和人工泪液滴眼，每天4次，1个月后停药。

1.4 标准矢量分析法散光矢量方法采用美国国家标准协会推荐的标准矢量分析法，将柱镜数据从眼镜平面转换到角膜平面，左眼柱镜绕纵轴翻转，即为180°-原轴向，并将所有眼的轴向角度乘以2。评估指标包括预期矫正散光(IRC)、误差矢量(EV)、手术矫正散光(SIRC)、角度误差(EA)、屈光度数误差(EM)、误差比(ER)、矫正比(CR)[9-10]。

2 结果

2.1 术后一般情况术后3个月，6例6眼患者均完成随访。4例患者诉术后当天有术眼干涩、异物感等不适，休息后症状均好转，余患者无明显不适。所有患者诉术后视物疲劳等症状较术前明显改善。

2.2 术后视力及屈光度6例(6眼)患者术后1 d、1周、1个月、3个月、6个月UCVA分别为(0.63±0.33)logMAR、(0.60±0.30)logMAR、(0.58±0.33)logMAR、(0.59±0.37)logMAR、(0.50±0.31)logMAR，均较术前UCVA[(0.94±0.49)logMAR]明显提高(F=5.503,P=0.002)，术后不同时间点UCVA两两比较差异无统计学意义(P>0.05)。患者术后1 d、1周、1个月、3个月、6个月UNVA分别为(0.59±0.29)logMAR、(0.50±0.31)logMAR、(0.49±0.29)logMAR、(0.27±0.22)logMAR、(0.32±0.22)logMAR，较术前UNVA[(0.68±0.19)logMAR]有明显改善(F=2.968,P=0.031)，术后不同时间点UNVA两两比较差异无统计学意义(P>0.05)。手术前后不同时间点患者BCVA、等效球镜度整体比较差异均无统计学意义(F=2.500、48.039,P=0.306、0.109)。患者术前及术后1 d、1周、1个月、3个月、6个月等效球镜度分别为(6.52±2.64)D、(0.33±0.4)D、(0.10±0.53)D、(0.66±0.91)D、(-0.13±0.75)D及(-0.08±0.79)D，术前等效球镜度与术后各时间点等效球镜度比较，差异有统计学意义(P<0.05)。患者手术前后不同时间点BCVA比较，差异无统计学意义(F=2.500，P=0.306)。

2.3 手术安全性及有效性术后6个月手术安全性指数(术后平均BCVA/术前平均BCVA)及有效性指数(术后平均UCVA/术前平均BCVA)分别为1.17±0.26、0.96±0.25。患者术后BCVA较术前均未见丢失， 4眼无变化，2眼提高2行。

2.4 术后散光矢量分析6例(6眼)患者术后6个月|SIRC|、|IRC|、|EV|、EM、ER、CR、EA分别为(2.24±0.98)D、(1.56±0.93)D、(0.93±0.60)D、(0.68±0.83)D、0.43±0.24、0.73±0.37及(5.33±5.79)°。术后6个月无散光者1眼，散光度≤0.50 D者1眼，散光度≤1.0 D者4眼。所有患者散光轴向改变≤5°者4眼，轴向改变>5°～15°者1眼，轴向改变>15°～30°者1眼。

2.5 术后OCT检查结果术后1 d、1周、1个月、3个月、6个月患者角膜OCT检查可见角膜透镜植片在位、透明，无一眼发生皱褶及排斥反应(图1)。随着时间的推移，角膜植片基本与周边组织融合，边界模糊。

图1 患者术后不同时间点OCT检查结果 A:术后1周；B：术后6个月

2.6 术后角膜地形图术后角膜地形图检查结果显示，术后6个月患者中央角膜厚度为(636.33±53.84)μm，较术前[(551.17±37.24)μm]明显增厚，差异有统计学意义(t=-5.283，P=0.003)。患者术后角膜前表面曲率为(49.43±2.22)D，较术前[(43.68±2.00)D]明显增加，差异有统计学意义(t=-6.413，P=0.001)，患者术后角膜后表面曲率为(-6.37±0.16)D，与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

远视是一种常见的屈光不正，目前临床上主要通过准分子激光原位角膜磨镶术(LASIK)、准分子激光屈光性角膜切削术(PRK)等手术来矫正远视[11]。然而由于这些手术会导致术后高阶像差增加、BCVA下降而不是理想的选择[12]。飞秒激光角膜基质透镜植入术是一种相对较新的屈光外科手术，使用飞秒激光在受体眼角膜基质层间制作一个基质袋，将制备好的角膜基质透镜植入基质袋中来达到矫治远视的目的[13-14]。然而以往的研究中飞秒激光角膜基质透镜植入术主要是治疗单纯远视的患者，未涉及远视散光的矫正，对远视散光的矫正存在一定局限[15]。因此本研究提出一种角膜基质透镜散光标记器，将SMILE术中取出的角膜基质透镜平铺于散光标记器上，并对散光轴位进行标记并植入到受体植床上，探究其矫治远视及散光的临床疗效，以期为远视散光患者提供新的手术方式。

本研究中所有患者手术均顺利完成，术后未观察到严重的并发症。所有患者诉术后视物疲劳等症状较术前明显改善。患者术后各时间段UCVA、UNVA均较术前明显提高。术后6个月手术安全性指数及有效性指数分别为1.17±0.26、0.96±0.25；术后BCVA较术前均未见丢失，共4眼无变化，2眼提高2行。说明本研究中手术方法是安全有效的，术后不会降低患者BCVA。

本研究专门设计了一款特制的散光标记盘，用于散光透镜的盛载检查、标记和定型(目前已申请专利)。特制的散光标记盘由螺纹手柄及实心圆盘构成，圆盘表面可见5.0、6.0、7.0三种直径大小的圆环凹槽、轴位标记刻度、圆盘中心。当飞秒激光模式完成好对供体透镜的制作后，用着色好的镊子伸入角膜层间从120°轴位取出完整的基质透镜，将角膜基质透镜盛载于特制的散光标记盘上，可以精准地对透镜的大小和完整性进行仔细核对；将透镜已被着色标记一端放置对齐于散光标记盘的120°轴位处，可完成透镜对侧240°轴位的标记，并照散光标记盘中心点作透镜中心的标记。由于透镜的任何皱褶卷曲都会对手术效果产生影响，特制的散光标记盘在完成对透镜轴位标记的同时，也可以对透镜起到摊平定型、晾置备用的作用。

本研究中所有患者术后6个月|SIRC|为(2.24±0.98)D，除1例患者EM小于0外，其余患者EM均大于0，表明本研究中大部分患者均为欠矫。ER=0和CR=1是较理想的状态，本研究发现2例患者ER较大及CR较小，其余4例患者均接近理想矫正。综合上述指标分析，本研究中手术可以有效地矫正患者术前散光，部分患者还存在术后散光，可能与角膜愈合的不确定性及散光轴向的手工定位及标记等因素有关。本研究中患者术后6个月EA为(5.33±5.79)°，散光轴向改变≤5°者4眼，说明本研究中使用散光盘定位来矫正患者散光较为准确，可以有效地减小散光轴向误差。

综上所述，散光标记器在FS-LIKE术中能有效标记散光轴位和受体角膜定位，能有效且安全地矫正患者术前远视及散光，为远视散光患者提供了新的、有效的一体式手术方式。