高质量CPR联合ECMO成功抢救围术期过敏性休克致心跳骤停患者1例

倪敬美 王平

【摘要】过敏性休克严重患者可出现心源性休克、恶性心律失常等严重并发症，进而发生急性心跳骤停，围手术期死亡率较高。浙江大学医学院附属邵逸夫医院麻醉科在手术室内对一名患者进行麻醉诱导后突发心率，血压严重下降，进而发生心跳骤停，手术室内医护迅速进行心肺复苏（CPR），同时积极抗休克、机械通气、器官支持等治疗，并快速建立体外膜肺氧合（ECMO），后恢复心跳，送ICU继续积极治疗后于4天后顺利撤除ECMO及呼吸机，最终救治成功顺利出院，患者无明显并发症。

【关键词】体外膜肺氧合；高质量CPR；麻醉诱导；急性过敏性休克；心跳骤停

[中图分类号]R725.9 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2021）05-0193-03

High-quality CPR combined with extracorporeal membrane lung oxygenation successfully rescued one patient with cardiac arrest due to anaphylactic shock

NI Jing-mei， WANG Ping （Sir Run Run Shaw Hospital， Medical College， University Zhejiang 310016， China）

[Abstract] Severe complications such as cardiogenic shock and malignant arrhythmia can occur in patients with severe anaphylactic shock， which can lead to acute cardiac arrest and high perioperative mortality. The Department of Anesthesiology， Shao Yifu Hospital， Zhejiang University School of Medicine， performed an anesthesia induction on a patient in the operating room after a sudden heart rate， blood pressure severely decreased， and then a cardiac arrest occurred. The operating room’s medical care quickly performed cardiopulmonary resuscitation （CPR）， and actively resisted shock， Mechanical ventilation， organ support and other treatments， and quickly established extracorporeal membrane lung oxygenation （ECMO）， and then resumed heartbeat. After ICU was sent to continue active treatment， ECMO and ventilator were successfully removed after 4 days， and the patient was discharged successfully after treatment. complication.

[Key words] extracorporeal membrane oxygenation， high-quality CPR， induction of anesthesia， acute anaphylactic shock， cardiac arrest

過敏反应在临床中较常见，是指已产生免疫的机体再次接受相同抗原刺激时发生的组织损伤或功能紊乱的反应，过敏反应持续加重，超过机体承受能力，则会导致过敏性休克。过敏性休克发病突然、预见性低，严重时可导致急性喉头水肿、气管痉挛、肺泡内出血、非心源性高渗性肺水肿等临床症状，且疾病进展迅速，进而可出现严重呼吸循环衰竭，危及患者生命[1]。

1 研究背景

围手术期过敏反应发在手术前中后期，发病急促，病死率为3%～9%[10]，且女性发病率较高，约为男性的2～2.5倍[1]。根据有关数据研究得知，全球范围内，发生围手术期过敏反应的发生率为1/20 000～1/1 250 [2-6]，其中IgE介导的过敏反应占40%～70%[2]；我国为1.5/1 000[7]，造成严重过敏反应的发生率为1.25～5.2/10 000[7-8]。引起围手术期过敏反应的物质繁多，主要有肌松药、抗生素、脂类局麻药、血液制品、鱼精蛋白等[9]，这些物质作用于机体，刺激产生过敏反应。

对于突发围手术期过敏反应要做到及时发现、及时抢救，防止病情进一步恶化。临床诊断主要依赖于循环、皮肤、呼吸系统[11]，根据患者的临床表现，结合实验室检查，可以明确诊断。为准确判断过敏反应的严重程度，以提升患者救治率，通常使用改良Ring及Messmer 4步分级量表进行分级。Ⅰ级：为轻微过敏反应，患者皮肤黏膜产生红斑、荨麻疹，且伴或不伴血管性水肿，病情可耐受情况下，无需使用药物治疗；Ⅱ级：机体反应较重，患者不仅出现皮肤黏膜相关症状，还存在心率加快、血压下降、气道高压等症状，需给予对症治疗，减轻过敏症状；Ⅲ级：过敏反应严重，出现胃肠功能紊乱、心率严重不齐、皮肤症状等全身性症状，直接累及并损伤多个器官，严重者可导致多器官功能衰竭；Ⅳ级：发生此类级别的过敏患者，出现皮肤症状，同时可出现循环功能衰竭、呼吸骤停，致死率高[12]。以上为过敏反应分级，临床上可迅速判断患者是否出现过敏反应，以及过敏严重程度，以便及时采取对症措施，挽救患者生命。通常患者接触抗原后，机体应答反应越快速，则过敏程度越重[13]。在围手术期内，要快速识别和诊断过敏反应，提升治愈率和减少预后并发症。在麻醉过程中，患者处于被动状态，且机体反应略显迟钝，麻醉医生和巡回护士应密切监控患者生命体征，观察表证，检查气道压力情况、血流动力情况等，一旦发现患者过敏，及时对症处理，以控制过敏反应，稳定病情为主，防止过敏累及其他器官和危及患者生命[14]。

治疗围手术期过敏反应原则主要使用抗过敏类和抗组胺类等药物，加以扩容、解痉，迅速控制病情。肾上腺素对过敏反应有显著疗效，当患者出现过敏时，可立即使用，使用方式可采用静脉滴注或肌肉注射，但患者出现严重过敏反应时，即达到Ⅳ级，需立即给予CPR和高剂量肾上腺素治疗，常每隔3～5min静脉注射1mg，并严格控制用量和间隔时间[15]。同时进行扩容治疗，防止因血管内液体大量流入组织间隙导致休克，给予解痉药物，缓解支气管痉挛。

过敏性休克极易导致呼吸和循环功能衰竭，单纯的药物治疗治愈率偏低，且预后不佳。由于患者有多功能器官衰竭的可能性，使用体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation， ECMO）技术可起到维持体外循环，以及保持全身氧供和血流动力学处于相对稳定状态，主要机理是ECMO能替代心脏泵血和肺脏氧合的功能，有效维持患者血液循环，使心肺得到缓休息，为患者的治疗和康复争取宝贵时间[16]。

在我们的病例报道中，运用ECMO建立有效体外循环成功抢救围术期过敏性休克致心跳骤停患者，案例的成功对此类危重患者的救治提供了新的治疗途径，并拓宽了新的医学研究领域。

2 临床资料

患者，男，年龄：66岁，因确诊前列腺癌拟在全麻下行“腹腔镜根治性前列腺切除术”。患者一般情况可，无手术麻醉禁忌症，无青霉素等药物食物过敏史。

3 麻醉及抢救经过

患者入手术室，进行心电监护，连接有创动脉血压监测和血氧饱和度，病人自主呼吸，血压169/77 mmHg， 心率66次/分，血氧饱和度99%。术前抗生素头孢替安100 mL（1 g）已使用约20mL。改为钠钾钙镁注射液。

麻醉开始，面罩吸氧，氧流量6 L/min， 静脉注射丙泊酚100 mg， 顺式阿曲库铵10 mg， 舒芬20 ug。一分钟后病人血压下降至85/44 mmHg，给予间羟胺0.5 mg处理， 血压持续下降，分次给予静脉注射间羟铵共9.5 mg，麻黄碱30 mg。病人血压继续下降至50 mmHg， 心率40次/分，立即开始胸外心脏按，快速补液。给予氢化泼尼松40 mg静脉推注，病人情况未见好转。置入气管导管，病人心脏骤停，血压41/24 mmHg， 立即给予肾上腺素1 mg、去甲肾上腺素2 mg、甲强龙40 mg静脉推注，持续进行CPR。每隔五分钟给予肾上腺素一支。微泵去甲肾上腺素2 mg/h， 肾上腺素50 ug/kg/min。紧急联系ECMO小组，25 min后建立股动静脉穿刺，给予肝素50 mg，体外循环开始运行，MAP维持在80～100 mmHg。观察患者体征，发现全身皮肤大面积橘皮样改变。请超声科医生会诊， 进胸超声提示左心空虚。呼吸回路吸出大量血性液体。病人肺部渗液较多，考虑急性肺损伤肺水肿。Ecmo 38 min后病人室颤心律，给予利多卡因，准备电除颤。患者心脏复跳，恢复窦性心律，血压219/110 mmHg。加深麻醉降压，停去甲肾上腺素，根据生命体征调整肾上腺素速率。转运病人至ICU。术后第三天行CRRT，第四天拔除。术后第五天患者清醒，肌力恢复，咳嗽反射良好，血流动力学稳定予以拔除氣管导管以及体外膜肺装置。术后第九天返回普通病房，患者无神经系统后遗症。

4 讨论

过敏性休克是由于过敏源对过敏患者机体产生特异性，从而导致严重变态反应，临床症状主要是急性周围循环灌注不足。可出现全身细小血管扩张，通透性增加。除引起休克的表现外，常伴有喉头水肿、气管痉挛、肺水肿等征象。致死原因有突然血压测不到，继而呼吸心搏骤停和严重喉头水肿以致窒息。一旦出现过敏性休克，力争现场抢救，此病发病急而凶险，但治疗后亦很快缓解。如不紧急处理，常导致死亡。本病发生很快，必须及时做出诊断，积极处理，如果拖延，可能会导致患者死亡[17]。

本例患者在麻醉诱导过程中出现严重过敏性休克，血压急剧下降致患者心跳骤停，后全身皮肤大面积出现橘皮样改变，过敏源首要考虑是使用了抗生素头孢替安，或者麻醉诱导药物丙泊酚、顺式阿曲库铵、舒芬太尼的其中一种药物，从而导致患者发病急促，生命体征急剧恶化。有关围手术期过敏反应的研究较多，2003年Hepner等[12]学者在研究中得出，围手术期内导致患者出现过敏现象的过敏源中，肌松药占69.2%，抗生素占8%，天然乳胶占12.1%，胶体占2.7%，阿片类药物占1.4%，镇静催眠药占3.7%，其他物质占2.9%。由此可知过敏源种类繁多，难以确定具体过敏物质，且不同肌松药之间也存在交叉过敏现象，因此在使用麻醉药物时，需重点关注患者的生命体征情况。肌松药过敏在围手术期内较常见，主要原因是肌松药中含有季铵基团，能被特异性IgE 识别，因此具有较强的过敏性。常见的易引起过敏的肌松药强度依次为：罗库溴铵、琥珀胆碱、维库溴铵、顺式阿曲库铵等[18]，因此在麻醉前要对患者进行过敏史询问，明确对麻醉药过敏的患者可在麻醉前使用抗过敏药物。抗生素也是围手术期内容易导致过敏的抗原，在《抗菌药物临床应用指导原则》[19-20]中，规定麻醉开始前0.5～2.0 h使用抗生素可以有效降低手术感染率，但是却给患者造成一定的过敏风险，因此很多研究文献对抗生素的使用时间进行了阐述，建议在麻醉稳定后再使用抗生素，以明确过敏源，同时能够防止出现过敏性休克和因麻醉引起血压降低两种因素协同作用，加重患者病情，给抢救带来困难[21]。

为防止出现围手术期内发生过敏现象，或者患者有轻微过敏史，可在麻醉早期使用10～50μg肾上腺素，起到预防和对抗过敏的作用，且过度用量对患者的救治很少产生严重致死的副作用，因此可以在麻醉前和过敏反应救治上首选肾上腺素。肾上腺素能够对抗过敏反应，主要是因为肾上腺素是α 受体激动剂，可兴奋β2 受体，以缓解支气管痉挛、恢复血管张力，增加心肌收缩力，有效减轻水肿，同时抑制炎症介质和组胺等物质的释放，有效控制过敏反应的进一步恶化[22]。

根据多项研究证实，心脏骤停后，脑部血流会突然中断，中断时间达到 4～6 min，则脑内三磷酸腺苷（ATP）逐渐耗尽，脑组织缺血、缺氧，对脑组织造成严重损伤。要提升脑功能的恢复程度，则需要在心脏骤停6 min内进行有效的 CPR，促使主动脉舒张压达到 40mmHg以上，即达到冠脉血流临界值，提升脑内ATP值，减少脑损伤加重[23]。

ECMO是一种临时性的部分心肺辅助系统，用于体外生命支持。主要原理是将血液从体内引到体外，经膜式氧合器氧合再用泵重新将血液灌入体内，目的是替代心肺进行有效的血液氧合以及排出CO2，维持循环，减轻左心室容量负荷和心肌缺血缺氧，提升冠状动脉灌注效果，降低右心室和肺动脉压力，促进心脏功能逐渐恢复，并为心肌再灌注治疗提供有利条件，有效救治危重AMI和心源性休克患者，提升救治率。

近年来，在非心脏外科手术患者的院内心脏骤停的治疗中，体外膜肺氧合已变得越来越普遍。 这包括因标准高级生命支持方案难治的围手术期过敏性休克继发的心脏骤停，这是一种罕见的但具有灾难性的事件，并伴有严重的死亡率。 神经肌肉阻滞药最常与围手术期过敏相关，Carelli ， M等[24]报告了两例年轻且身体健康的患者，他们在择期手术前经历了罗库溴铵过敏继发的围手术期心跳骤停。 两名患者对常规的高级生命支持均无反应，但在进行了紧急的静脉-动脉体外膜氧合作用后存活了下来，并且无明显神经系统等并发症。

本例患者我们在有创监测下，及时发现了患者的休克情况及迅速的恶性心律失常、心跳骤停过程，即刻进行了手术室内高质量的胸外按压及机械通气维持氧合，同时积极抗休克、器官支持保护等治疗，并以最快速度协调了心外科、体外循环组及ICU等相关科室及时进行体外膜肺氧合（ECMO）辅助心肺以保证重要器官的灌注， 争分夺秒赢得了抢救时机。从发现恶性心率失常及心跳骤停后即刻进行高质量CPR， 在 38 min后ECMO运转， 为改善患者预后奠定了基础。诸多医学研究证实，心脏骤停后，CPR 时间长或者较晚使用ECMO会减少患者治愈率，或预后不佳。因此心脏骤停后，需及时进行 CPR 并迅速建立ECMO 体外循环支持，保护重要器官不受不可逆损伤[25]。本例患者在围手术期内出现敏性休克后心脏骤停，立即给予高质量量CPR和 ECMO支持治疗，实施多科室协作抢救，最终成功救治。

综上，本例过敏性休克患者麻醉诱导后后发生心搏骤停并即刻行高质量CPR 抢救，及机械通气进行有效氧合，并在持续高质量CPR过程中迅速为患者放置成功ECMO，从CPR开始至ECMO 开始运行，总共用时38 min，后4 d后顺利拔除ECMO和气管导管，患者恢复顺利，无不良并发症。因此早期高质量CPR、机械通气及积极 ECMO 支持为过敏性休克导致的心跳骤停救治成功创造了有利条件，维护患者心肺脑等重要器官正常灌注，提升器官功能恢复程度和促进预后良好，使患者顺利恢复，无明显并发症。

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基金项目：国家自然科学基金委员会 青年科学基金项目“巨噬细胞M2型活化在骨髓间充质干细胞治疗急性肺损伤中的机制研究”（编号：81701972）

作者介绍：倪敬美（1987.04-），女，汉族，山东兰陵县人，硕士，主治医师，浙江大学医学院附属邵逸夫医院麻醉科，研究方向：急救危重症医学，E-mail：yimyqos@163.com；王平（1971.04-），女，汉族，浙江海宁市人，硕士，主任医师，浙江大学医学院附属邵逸夫医院麻醉科。