西藏地区藏族结肠癌患者病理及临床特征分析

杨万朋，金璿，德庆旺姆，乔蓓，赵玉兰

1.西藏自治区人民医院肿瘤科，西藏拉萨 850000；2.北京大学第一医院肿瘤化疗科，北京 100034

近年，结直肠癌的发病率逐年上升，2015 年我国结直肠癌发病率和病死率均位于所有恶性肿瘤的第5 位[1]。我国城乡人群结直肠癌发病率均呈上升趋势[2-3]。根据流行病学研究显示，年龄、教育程度、摄人肉类、肠息肉及遗传易感性与结直肠癌发病相关[4-6]。随着西藏高原地区经济发展以及生活方式的改变，恶性肿瘤的发病特点也在悄然发生改变，据文献报道[7]，西藏地区结直肠癌发病率和病死率均居西藏恶性肿瘤的第5 位。分析高原世居藏族结肠癌的发病特点、诊疗现状，对藏区结肠癌的临床诊治工作有重大意义。该研究回顾性分析2016 年1 月—2019 年12 月西藏自治区人民医院收治61 例高原世居藏族结肠癌患者的病历资料，为西藏自治区结肠癌的规范化诊疗的改进提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选择西藏自治区人民医院住院治疗、出院诊断包括结肠恶性肿瘤的72 例患者进行回顾性分析。排除11 例患者，包括6 例未获得组织病理学诊断，2 例病理提示为管状腺瘤，3 例病理为其他恶性肿瘤转移。共61 例病理确诊为结肠癌的高原地区藏族患者纳入该研究。

1.2 方法

对上述61 例患者的临床资料进行总结，分析高原地区藏族结肠癌患者的发病年龄及性别分布情况、吸烟史、美国东部肿瘤协作组体力状态（eastern cooperative oncology group performance status，ECOG PS）评分、诊断结肠癌前的体质指数（body mass index，BMI）、临床表现、病灶部位、组织学类型、分化程度、临床分期、分子生物学指标检测以及治疗等情况。

该研究方案经西藏自治区人民医院伦理委员会批准（伦理批号ME-TBHP-20-KJ-003）。患者对该次研究知晓并签署《知情同意书》。

1.3 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料表达方式为（），计数资料的表达方式为频数和率(%)。

2 结果

2.1 61 例患者一般临床特征

61 例结肠癌患者均为藏族，其中男性38 例，女性23 例，年龄20～78 岁，平均年龄（55.4±13.9）岁，中位年龄56 岁，男性患者平均（54.1±13.1）岁，女性患者平均（57.7±15.3）岁，82% 患者发病年龄＞40 岁，见表1。

表1 61 例西藏藏族结肠癌患者年龄及性别分布情况

根据职业分为有固定收入者18 例（29.5%），无固定收入者（主要为农民或牧民）39 例（64.0%），其余4 例（6.5%）为僧侣。17 例（27.9%）有吸烟史。49 例患者的中位BMI 为20.7 kg/m2，12 例数据缺失，1 例肥胖（BMI≥28 kg/m2）患者。22 例（36.1%）患者诊断时ECOG PS评分为2～3 分，其余39 例患者ECOG PS 评分为0～1分。所有患者仅1 例有大肠癌家族史。28 例（45.9%）患者原发灶位于左半结肠，30 例（49.2%）原发灶位于右半结肠，3 例（4.9%）原发灶位置不能确定，见表2。

表2 61 例西藏藏族结肠癌患者的临床病理特征[n（%）]

2.2 61 例患者临床症状

最常见临床症状为腹痛（77.0%，47/61），其他症状包括：大便带血（18.0%，11/61），大便习惯改变（11.5%，7/61），纳差以及阴道出血各1 例。该组共15 例（24.6%）患者合并肿瘤急性并发症，12 例肠梗阻，2 例穿孔以及1 例消化道大出血。从出现症状到就诊的中位时间为10 个月（1～33 个月），平均（23.8±6.8）月。

2.3 61 例患者初诊分期、病理诊断及分子生物学指标

59 例（96.7%）患者接受腹盆腔增强CT 检查，2 例拒绝检查。56 例（91.8%）接受胸部CT 检查，3 例（4.9%）接受肝脏增强磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）检查。13 例合并肝脏转移的患者，仅2 例接受肝脏MRI 检查。

根据美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）/国际抗癌联盟（Union for International Cancer Control，UICC）结直肠癌TNM 分期系统（第8 版）分期法，该组Ⅰ期3 例（4.9%），Ⅱ期18 例（29.5%），Ⅲ期6 例（9.8%），Ⅳ期25 例（41.0%），9 例（14.8%）患者分期不明。在初诊为Ⅳ期的25 例患者中，10 例（40%）合并肝转移，6 例（24%）合并肺转移，5 例（20%）合并腹膜转移，4 例（16%）合并卵巢转移，16 例（64%）合并腹腔和（或）腹膜后淋巴结转移，2 例（8%）合并浅表淋巴结转移，2 例（8%）合并骨转移。全组未见脑转移患者。

61 例患者中，58 例（95.1%）为腺癌，3 例（4.9%）为粘液腺癌。在腺癌患者中，高分化腺癌4 例，中分化腺癌16 例，低分化腺癌14 例，其余24 例分化程度不详。分子生物学标志物检测方面，12 例（19.7%）患者接受错配修复蛋白检测，其中，5 例患者错配修复蛋白表达缺失；21 例（34.4%）接受人表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor 2，Her-2）检 测，1 例Her-2（+++），其余20 例为Her-2（-～+）；仅3 例（4.9%）接受RAS、BRAF 基因检测。

2.4 治疗情况及随访

61 例患者中，51 例（83.6%）接受手术治疗，其中27例为根治手术（22 例在西藏地区完成），18 例为姑息手术，6 例手术情况不明。根据美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南推荐，27 例根治术患者中的20 例应行术后辅助化疗，实际有24 例接受术后辅助化疗，其中16 例完成足疗程术后辅助化疗。全组25 例Ⅳ期结肠癌及7 例根治术后出现远处转移的患者中，18 例（56.3%）接受一线治疗，6例（18.8%）接受两线治疗，1 例（3.1%）接受三线治疗；4例患者接受靶向药物，其中3 例接受贝伐珠单抗治疗，1 例接受西妥昔单抗治疗。该组患者中3 例患者通过多学科团队（multidisciplinary team，MDT）制定治疗方案。

3 讨论

结肠癌并非西藏地区的高发恶性肿瘤，但是根据西藏自治区人民医院住院病历资料数据库统计发现，2016 年1 月—2018 年12 月收治的结直肠癌患者例数为105 例，远高于此前3 年收治的结直肠癌患者例数（63 例）。结直肠癌患者的绝对数量有了明显增加，可能与西藏地区经济发展、饮食结构变化有关。该研究回顾性分析了该院住院治疗的高原地区藏族结肠癌患者61例，患者以男性居多，男女比例为1.65∶1，略高于国内文献报道的我国非藏族人群的男女比例（1.37∶1）[8-9]。该组患者中高达24.6%患者就诊时已出现肠梗阻、穿孔及出血等肿瘤急性并发症，从出现症状到就诊的中位时间为10 个月。急性并发症发生率明显高于该院直肠癌急性并发症发生率，提示结肠癌相对起病隐匿，肿瘤相关症状出现更晚。同时也提示在西藏地区亟待加大科普宣传力度，普及基本健康知识。众所周知，不同原发灶部位的结肠癌的发病机制、临床病理特征以及分子生物学特征不同，对于晚期疾病，其预后也有很大差异[10]。该研究中28 例患者原发灶位于左半结肠，30 例位于右半结肠，结合同期该院直肠癌病例数[7]，原发灶位于右半结肠的患者比例为24.6%，与欧美研究相似[11-12]。另外，根据王秋明等[12]在2019 年对客家地区2 258 例结直肠癌患者的研究中发现，其发病中位年龄为65 岁（14～96 岁均存在病例）；TNM 分期以Ⅲ/Ⅳ期较多，占比50.9%；病理类型为分化腺癌为主；结论指出，结直肠癌在不同性别、不同发病部位、不同年龄阶段的病理特点均存在显著差异。王宏鑫等[13]研究指出，对286 例结肠癌患者进行分析，结直肠癌3 年生存率为82.5 岁，确诊时其癌胚抗原水平较高，分期多以Ⅲ/Ⅳ期为主，疾病若能早发现、早治疗患者预后通常较好。目前，有关癌症疾病的研究均认为，癌症的发病与遗传、饮食、自然环境等因素有关[14]。藏族人群饮食多以高蛋白，高油为主，近年来西藏地区经济发展速度较快，居民饮食结构也发生较大变化；从内陆结直肠癌等研究指出，结直肠癌的发病与各种基因蛋白有关[15-16]，但目前有关西藏地区结直肠癌的发病原因研究较少，因此还需进一步分析研究，分析西藏地区结直肠癌患者的发病其相关基因蛋白的相关性，为该地区患者结直肠癌疾病的治疗开展提供帮助。

肿瘤分期是结肠癌的重要临床病理特征，准确的分期是确定最佳治疗方案的基础。该研究提示区内结直肠癌患者基本能够完成通常的分期检查，如腹盆腔增强CT 及胸部CT。但是在过去十余年中，转移性结直肠癌的治疗理念发生了翻天覆地的变化，尤其是结直肠癌肝转移。尽管现有证据表明结直肠癌肝转移的最佳影像诊断方法是CT 和MRI，但是，对于直径＜10 mm的病灶MRI 比CT 检查更加敏感，特别是使用特殊对比剂的肝胆增强MRI 具有更高的病灶探查精度[13-15]。该研究中13 例合并肝脏转移的患者，仅2 例接受肝脏磁共振检查，并且该院尚无肝特异对比剂磁共振检查，说明肝脏磁共振检查在肝恶性肿瘤的诊治过程中的应用意识有待于进一步提高[16-17]。

在治疗上，该研究发现既往27 例根治术患者中的20 例应行术后辅助化疗，但实际有24 例接受术后辅助化疗，根据分期分析发现，所有Ⅱ、Ⅲ期患者均给予了术后辅助化疗，存在过度治疗。近年来恶性肿瘤治疗理念的重大改变主要包括分子生物标志物对治疗的指导以及MDT 诊疗的开展[18]。分子生物学标志物的应用在恶性肿瘤的治疗中发挥越来越重要的作用，错配修复蛋白及Her-2 免疫组化检测，RAS 和BRAF 基因检测是结直肠癌的常规检测指标[19]。尽管该研究中只有约30% 的患者接受错配修复蛋白和Her-2 的免疫组化检测，3 例患者接受基因检测。但随着“组团式”医疗援藏工作的开展，目前在该院，上述免疫组化检测已成为所有结直肠癌患者病理常规检测，所有晚期患者均建议进行基因检测。在MDT 诊疗方面，该院于2016 年成立MDT，逐渐推进MDT 工作。通过该科医生的共同努力，在院内积极推进MDT 诊疗理念的同时，已于2019 年下半年确定固定时间的院内MDT 诊疗活动。该组患者已有3 人通过MDT 确定治疗方案，其中1 例伴有消化道及泌尿系梗阻的患者通过MDT 讨论，在泌尿外科、普通外科及肿瘤内科的共同努力下解除梗阻，获得再次抗肿瘤治疗的机会，在提高生活质量的基础上延长生存期。

综上所述，西藏地区高原世居藏族结肠癌发病与非藏族地区结肠癌发病既有相同，又有自身的特点，因为缺乏系统研究，诊治工作落后于经济发达地区。随着治疗理念的不断提高，在肿瘤分期、分子生物学标志物检测以及MDT 诊疗模式建立等方面都有了长足进步。但由于药物可及性以及标本运输等问题，使西藏地区结肠癌的诊疗与经济发达地区存在较大差距，需要各级政府更多关注，以促进该区在恶性肿瘤诊治水平进一步提高，使西藏地区恶性肿瘤患者能够得到最佳治疗。