肺部超声在急性呼吸窘迫综合征患者肺复张治疗中的应用

潘妮芳，孙路路，何健，温顺，汪易岚，许春阳

苏州大学附属常熟医院（常熟市第一人民医院）重症医学科，江苏常熟 215500

1992 年欧美急性呼吸窘迫综合征ARDS 联席会议召开前因研究者诊断标准不一，以至于统计的发病率存有异议。1994 年欧美ARDS 联席会议公开发表新ARDS 诊断标准，自此掀起ARDS 发病率研究热潮，国内学者报道发病率为17.94%，多急性发作且多集中于中青年民众，易削弱民众劳动能力，加重医疗负担，影响社会正常运转。临床以肺保护通气策略可以改善患者生存率，严格液体管理和俯卧位通气对患者是有益的，在机械通气无效的患者可以实施体外膜肺氧合[1]。临床以机械通气治疗和非机械通气治疗为主，肺复张作为机械通气治疗重要技术，医生经策划，诱导产生短暂增加跨肺压过程，以重新开放无通气或通气不足肺泡，改善氧合和呼吸系统，但在实际使用时常因肺泡充气过度诱发肺损伤或因通气不足导致肺泡塌陷，影响治疗效果。最大氧合法作为肺复张治疗关键环节，可精准判定肺复张终点，维持呼气末正压通气，但因操作复杂，影响临床推广应用[2]。肺部超声安全高效简便易操作，将其用于肺复张治疗中充分利用其特异性及灵敏性辅助确定肺复张终点和最佳呼吸末正压，进而指导临床医疗[3-5]。该文便利选取2015 年5 月—2020 年2 月该院急诊和转入该科接诊的92 例ARDS 患者，旨在分析肺部超声在急性呼吸窘迫综合征患者肺复张治疗中的应用价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

便利选取该院急诊和转入该科接诊的92 例ARDS患者，采用随机数表法将其分为两组，肺部超声组（n=48）和肺部氧合组（n=44）。肺部超声组男35 例，女13例；年龄45～85 岁，平 均（65.88±6.17）岁；体质指数（BMI）(23.67±2.06)kg/m2；急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ）评分(30.79±6.37)分。肺部氧合组男30 例，女14 例；年龄44～86 岁，平均（67.05±6.12）岁；BMI(23.40±1.72)kg/m2；APACHEⅡ评分(31.82±6.54)分。两组一般资料对比差异无统计学意义（P>0.05）。该研究经过该院伦理委员会审核通过。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：年龄>18 岁，且满足以下条件；符合2012 年ARDS 柏林诊断标准[6]的患者，见表1；临床资料完整，方便追踪随访；签署知情同意书。

表1 ARDS 诊断标准

排除标准：血流动力学不稳定且需要大剂量血管活性药物维持者；肺大疱、气胸或者严重气压伤者；严重颅脑损伤者；近期采用其他方法治疗者；精神异常、无法正常交流及中途退出者。

1.3 方法

两组患者入科后就诊均给予机械通气治疗，建立人工气道（气管内插管或行气管切开置管），设定通气参数：模式为容量控制模式，VT 6～8 mL/kg、RR16～26 次/min、流量触发敏感度2～5 L/min、PEEP 5～10 cmH2O，设定上下报警线，适时调温并于湿化器内加蒸馏水，吸氧浓度为1.0，维持15 min 后进行血气分析，之后进行肺复张治疗。同时控制镇静深度为RASS 评分-4，镇痛CPOT评分0 分，必要时给予肌松剂。充分吸出气道内及口鼻腔分泌物，维持气囊压力40～45 cmH2O，维持适当的血管容量状态。两组均采用呼气末正压通气（PEEP）递增法。调节气道压上限为35～40 cmH2O，PEEP 每30 s 递增5 cmH2O，吸气压随之上升5 cmH2O。肺部氧合组以最佳氧合法为导向，视患者病情及耐受度调整PEEP，直至PaO2+PaCO2≥400 mmHg 为复张终点。肺部超声组肺复张期间采用肺部超声法。并择彩色多普勒超声诊断仪，并选用腹部凸阵探头，频率设为2.5～4.5 MHz，调整PEEP，每次增加2 cmH2O，维持5 min 后做超声检查，以连续两次气化评分相同点定为复张终点。肺复张后最佳PEEP 的选择采用PEEP 递减法，每隔5 min 将PEEP 降低2 cmH2O 以选择最佳PEEP。两组患者分别在肺复张前后行肺部超声评估。患者取平卧位，分别在双侧腋中线第2 肋间及腋前线、腋后线同一水平位置（分别标记为1、2、3 区）和第5 肋间及腋前线、腋后线同一水平位置（分别标记为3、4、5 区）行超声检查。同时根据超声影像进行肺部超声评分(LUS)[7]：正常通气区(标记为A 征象) 影像为肺滑动征伴A 线或少于2 个单独的B 线为0 分；中度肺通气减少区(标记为B7 征象)影像为表现为多条间隔清晰≤7 mm 的B7 线为1 分；重度肺通气减少区(标记为B3 征象)密集融合间隔≤3 mm 的B3 线为2 分；肺实变区变(标记为C/P 征象)影像可见组织影像伴典型的支气管充气征、出现类似肝样组织结构和(或) 合并胸腔积液为3 分。双肺12 个区评分累加即为当次LUS。两组患者所有诊疗及检查工作均由同一医疗团队2 名工作人员协同完成，动脉血气检查结果均一式两份，以保证研究的科学性及严谨性。

1.4 观察指标

比较两组患者治疗前后，心率（HR）、平均动脉压（MAP）、氧合指数（PaO2/FiO2）、中心静脉压（CVP）、住院时间及恶性事件发生情况（血压下降、恶性心律失常、气压伤）。

1.5 统计方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析，计量资料的表达方式为（），采用t 检验,计数资料的表达方式为[n(%)]，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血流动力学指标、临床指标及住院时间比较

两组患者肺复张后的HR、CVP、MAP、PaO2/FiO2、LUS 等血流动力学指标比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。肺部超声组肺复张后的ΔCVP、ΔMAP、Δ氧合指数绝对值水平优于肺部氧合组，差异无统计学意义（P>0.05），肺部超声组肺复张后的住院时间、ΔLUS绝对值水平显著优于肺部氧合组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表2 两组患者血流动力学指标比较（）

表2 两组患者血流动力学指标比较（）

表3 两组患者临床指标及住院时间比较（）

表3 两组患者临床指标及住院时间比较（）

2.2 两组患者恶性事件发生率比较

肺部超声组恶性事件发生率显著低于肺部氧合组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者恶性事件发生率比较

3 讨论

急性呼吸窘迫综合征是因肺内原因或肺外原因诱发的以顽固性低氧血症为典型症状的临床综合征，以肺炎、肺挫伤、严重多发伤、全身感染为常见病因，患者多见呼吸急促、呼吸窘迫、口唇发绀等临床表现，因病死率及病残率极高备受医患关注。流行病学研究表明，脓毒血症和多发性创伤均为ARDS 常见病因，约有50%的患者因具备易感因素于24 h 内发病，约有85%的患者于72 h 发展为ARDS，多数患者因并发多器官功能衰竭，增加病死风险，机械通气旨在建立人工气道，借助呼吸机纠正缺氧、改善通气、清除气道分泌物，以维持气道通畅，改善呼吸道及肺功能，控制及改善呼吸功能衰竭问题，解除呼吸窘迫症状。机械通气策略以肺保护通气、肺开放、机械通气辅助治疗为主，其中以肺开放策略较为常用，医生综合运用肺复张、最佳PEEP 应用及机械通气等技术为患者医治急性呼吸窘迫综合征，但临床医疗时常因最佳呼气末正压把控不当影响疗效。最大氧合法作为PEEP 递增法肺复张治疗的关键措施，医生常因该疗法过于繁琐且特异性差，无法精准判断肺复张终点，致使其在临床医疗指导中存有漏洞。

在肺外源性ARDS 患者，在不同时段选用双水平正压通气+压力支持通气(BILEVEL+PSV)模式改良叹气法及压力控制法进行肺复张，在复张后即刻对HR、MAP、CVP 均有影响。肺部超声对肺渗出性病变及合并病变的定性影像学评价与胸部CT 有较强的一致性，有助于ARDS 的诊断[8-9]；且肺部超声借助超声波指导开展肺复张医疗，充分发挥其方向性好、穿透力强、安全、无创、高效等优势简化医疗操作，准确评估肺复张及PEEP 滴定过程中肺通气变化情况，较之最大氧合法未见肺部损伤问题，安全可靠。该研究结果显示，两组患者肺复张后的HR、CVP、MAP、PaO2/FiO2、LUS 等血流动力学指标相比较，差异无统计学意义（P>0.05）。肺部超声组肺复张后的ΔCVP、ΔMAP、Δ 氧合指数绝对值水平优于肺部氧合组，差异无统计学意义（P>0.05）；肺部超声组肺复张后的住院时间、ΔLUS 绝对值水平分别为（16.67±3.74）d、（-2.19±1.91）分，显著优于肺部氧合组（P＜0.05）。肺部超声组恶性事件发生率为4.17%显著低于肺部氧合组（P＜0.05）。此结果与贺慧为等[10]的研究结果是一致的，其研究结果是氧合组和超声组肺复张末的CVP（1.18±2.5）mmHg、（11.4±2.2）mmHg，MAP（98.6±6.0）mmHg、（96.1±4.6）mmHg 等血流动力学指标比较，差异无统计学意义（t=1.519，2.829，P>0.05）；两组患者均未发生严重的不良事件，有4 例患者在进行肺复张过程中发生呛咳反应，其中最大氧合法组1 例，肺部超声法组3 例。急性呼吸窘迫综合征患者实施肺复张治疗时应用肺部超声可获取与最大氧合法相同疗效，但能减少恶性事件，缩短住院时间，改善氧合更具推广前景。多数学者与研究中证实肺部超声用于急性呼吸窘迫综合征安全可靠，且能改善血压及心脏前负荷，安全可行[11-12]。但该研究仍存在样本量不足，观察时间不够长等缺点，需要进一步探讨。

综上所述，肺部超声用于急性呼吸窘迫综合征患者肺复张治疗中效果显著，值得推广应用。