药物治疗管理对骨质疏松患者治疗效果的影响及评价

石军飞，闫 超，邵艳清，莎日娜，霍 婷，潘瑞玲

(1.内蒙古医科大学第二附属医院，内蒙古 呼和浩特 010030；2.内蒙古自治区第四医院，内蒙古 呼和浩特 010080)

药物治疗管理(MTM)是近年来快速发展起来的一个药学专业的分支学科，是由临床药师为患者提供专业的用药咨询、医嘱重整、药学监护等一系列服务，防止患者出现用药错误，提高服药依从性，减少不良反应发生，最终使患者达到可以自我用药管理，提高药物治疗效果[1，2]。骨质疏松患者多伴有疼痛，甚至脊柱变形，且极易发生骨折，严重影响生活质量，故需长期服药治疗，药物主要以双膦酸盐、骨化三醇、钙剂等为主[3～5]。采用MTM模式加强患者院外用药管理是一种切实可行且有效的方式[6]。本文对纳入我院MTM的骨质疏松患者的治疗效果进行分析研究，以期望能为该类疾病的治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2017年1月到2018年12月在我院骨内科门诊就诊的骨质疏松患者627例。纳入标准：符合骨质疏松的诊断标准，骨质疏松的诊断依据我国《原发性骨质疏松症诊疗指南》(2017版)进行，与健康人相比，经双能X射线吸收检测法(DXA法)检测的骨密度值小于2.5个标准差者即为骨质疏松症(T≤-2.5SD)；1年内未发生骨折以及无骨肿瘤等骨科疾病。排除标准：①合并代谢或内分泌疾病，如甲状腺功能低下或亢进、糖尿病、痛风等；②严重肝肾功能不全者；③6个月内服用糖皮质激素类药物者。采用计算机随机分组法分为MTM组和对照组，其中MTM组323例，年龄(62.5±12.4)岁，对照组304例，年龄(60.8±11.7)岁。两组基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者基本资料比较

1.2 方法

1.2.1治疗方式 MTM组采用MTM服务模式，采取以患者为中心的服务方式。由一名医师、一名骨科专业临床药师和一名辅助药师组成，医师负责患者的疾病检查和诊治。临床药师负责为患者制定个体化给药方案，根据患者病情给予阿仑膦酸钠片、骨化三醇胶丸和维D钙咀嚼片中的两种或三种药物，对于无法长期口服阿仑膦酸钠片治疗的患者，调整为唑来膦酸钠注射液5 毫克/次，静脉滴注，一年一次，期间口服补充钙剂。患者居家治疗期间，每月通过电话或者网络进行随访，药师制定用药指导和用药教育计划，防止出现不良反应。辅助药师做好各项记录和数据分析工作，对初次就诊的患者，需详细记录患者的现病史、既往病史及用药史、家族遗传史、各项检查指标数据等。在整个治疗过程中，团队需了解患者生活习惯，以及对骨质疏松疾病治疗期望目标等信息。所有患者均需定期来院监测相关指标参数，综合评估治疗效果，根据病情变化适时调整治疗方案。对照组患者按照我院门诊诊疗流程，无临床药师提供服务，由临床医师按照常规方法对患者进行诊疗，给予患者居家治疗药物阿仑膦酸钠片、骨化三醇胶丸和维D钙咀嚼片，并嘱患者定期复查。

1.2.2骨指标检测骨密度检测采用双能X射线检测仪(GE公司)检测患侧股骨颈、腰椎、Ward三角区骨密度。骨代谢指标检测：采集空腹静脉血约5 ml，常温下，5000 rpm/min，离心5 min，分离获得血清。采用SpectraMax iD5多功能全自动酶标仪(美谷分子仪器上海有限公司)，用酶联免疫吸附法(ELISA)按照试剂盒使用说明检测各组患者骨钙素(OC)、骨源性碱性磷酸酶(BALP)和Ⅰ型前胶原N-端前肽(P1NP)。收集患者检测结果，分别对治疗前和治疗12个月时的数据进行整理分析，比较治疗前后各项指标变化情况。

1.2.3用药依从性评价 用药依从性首次评价在确定治疗方案后，由临床药师分别在两组患者治疗1月时进行评价，然后分别在治疗3个月、6个月和1年时进行再评价，MTM组患者根据依从性评价结果，实时进行治疗干预。采用Morisky量表对患者进行用药依从性评价，此量表以调查问卷的形式进行，包含7个问题，每项1分，7分为依从性较好、4～6分为依从性一般、0～3分为依从性差[7]。

1.3 统计学方法采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者骨密度比较治疗12个月后，两组患者股骨颈和Ward三角区的骨密度均较治疗前显著升高，MTM组腰椎骨密度值也较治疗前显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗12月后，MTM组股骨颈、腰椎和Ward三角区骨密度值升高较对照组更为显著，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后骨密度比较 (g/cm2)

2.2 两组患者骨代谢指标比较治疗12个月以后，两组患者OC、BALP、P1NP均较治疗前显著下降，差异有统计学意义(P<0.05)。两组BALP和P1NP比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后骨代谢指标比较

2.3 两组患者用药依从性比较两组患者在治疗1个月和3个月时，用药依从性比较，差异无统计学意义(P>0.05)。在治疗6个月和1年时，MTM组用药依从性显著高于对照组，且MTM组在治疗6个月以后用药依从性也显著高于治疗1个月时，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者用药依从性比较 (分)

2.4 两组药物不良反应比较发生情况两组患者用药后，主要不良反应为消化道症状，包括腹痛、腹胀、腹泻、恶心、呕吐。便秘等，极少数有头晕、头痛以及高钙血症。其中对照组中有3例患者发生消化道溃疡，主要是由于未严格按照药品说明书服用阿仑膦酸钠引起。MTM组不良反应发生率14例(4.33%)，低于对照组25例(8.22%)，差异有统计学意义(χ2=4.061，P<0.05)。

3 讨论

随着我国步入老龄社会，骨质疏松症患者越来越多，该病症多表现为肢体疼痛、麻木、行动不便等，甚至导致患者多发性骨折，严重影响了老年患者群体的生活质量[8]。该病越来越受到医务工作者的重视。

MTM最早由美国药师协会(APhA)提出，并定义和开发了完整的工作流程模式，共有五大要素组成，包括由药物治疗回顾、个人用药记录、新的药物治疗计划，药物干预措施、随访，其价值和获得的效果是显而易见的[9，10]。我国目前有一些医院的临床药学部门结合自身实际情况，参照并改进了该药物服务模式。但我国的临床药学服务体系仍处于起步发展阶段，其在整个医疗过程中的作用需不断地探索和改进。本次结合我院骨质疏松门诊患者实际情况，采用MTM模式对部分患者进行治疗管理，通过研究发现，与未纳入该管理组的患者在各项指标方面还是有一定差异的。

骨质疏松的病因是多样的，尤其是绝经期妇女和老年群体，成为骨质疏松症的高发群体。众多研究发现，骨质疏松患者单位体积骨骼的骨组织量明显减少，骨代谢状态较正常骨组织明显失衡，表现为骨吸收异常增多，而骨形成明显较少[11]。骨密度是衡量骨骼强度的重要指标，不同年龄和性别的人，骨密度差别较大，通常青年人高于老年人，男性高于女性。尤其是绝经后女性，其骨密度值较男性大幅下降。骨密度是十分重要的骨折危险因素，有研究采用Poisson模型对骨密度与骨折发生危险的相关性进行分析，结果表明骨密度是很好的骨折预测指标，且骨密度预测价值会随着患者群体年龄的增长而提升[12，13]。

人体的骨代谢是一个非常复杂的生理过程，是骨吸收和骨形成的动态平衡，当骨吸收快于骨形成时，就会导致骨质疏松发生[14]。近年来，随着细胞生物学不断发展，一些与骨代谢相关的细胞因子被研究者发现。其中OC、BALP和P1NP是与骨代谢密切相关的特异性指标。OC是成骨细胞合成并分泌的活性肽，在体内通常以羧基化形式存在，与钙离子结合，在骨基质中参与骨形成，血清OC水平也反映了骨形成的活跃程度[15，16]。BALP由骨细胞合成，血清BALP水平也可代表骨细胞活性，也是骨形成的特异性评价指标，BALP通过降解骨骼中无机磷酸盐，减少其对骨形成的抑制作用，从而促进骨形成[17，18]。P1NP人体内胶原蛋白代谢的重要因子，P1NP的增加提高了患者体内骨吸收的速度[19]。

本研究中，MTM组由于有临床药师按照规范化参与患者的整个诊治过程，相比于对照组，其骨密度值升高更为明显，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者的OC、BALP、P1NP三项在治疗前显著升高，提示骨吸收明显增强。经过近一年的治疗后，三项指标均降低，且MTM组的BALP和P1NP降低更为显著。在对患者随访过程中，对患者用药依从性进行评价，在治疗6个月以后，MTM组的用药依从性显著高于对照组。分析其原因，可能是临床药师不断对MTM组患者进行用药指导，患者骨质疏松症状不断改善，增强了治疗疾病的信心，用药依从性也逐步提升，反之，对照组患者在治疗6个月以后，用药依从性反而出现下降。

通过本研究可以看出，对于骨质疏松患者，由于需长期服药，且服药种类较多，临床药师按照MTM模式参与骨质疏松患者整个诊疗过程后，提供专业的药学指导，促进合理用药，提高了患者的用药依从性，获得了明显的治疗效果，也减少了不良反应的发生。在今后的工作中，会不断优化创新，使更多的患者受益。