输尿管软镜下钬激光碎石术对复杂性上尿路结石患者疗效及术后复发的影响

秦 刚，谢英金

(四川省中江县人民医院泌尿外科，四川 中江 618100)

泌尿系统结石为临床常见病、多发病，患病率为6.5%，其中多数为上尿路结石，手术是其主要治疗手段，常用方法包括体外冲击波碎石术(WL)、经皮肾镜碎石取石术(PCNL)及输尿管镜碎石术(URL)等，均取得了较好成效[1]。然而复杂性上尿路结石结石直径大，且多为巨大肾铸型或多发结石，患者往往合并肾盂输尿管连接部(UPJ)狭窄、孤立肾、慢性梗阻性肾病等疾患，临床处理较为困难，既往多采用开放手术治疗[2，3]。近年来随着输尿管软镜技术的发展，输尿管软镜下钬激光碎石(FURS)术治疗肾输尿管结石的适应症不断扩大，为泌尿系结石的治疗开辟了一条微创有效的新途径[4]。唐澜等[5]比较FURS术与PCNL术治疗直径≥2 cm上尿路结石的临床疗效，结果显示FURS对机体创伤小、患者术后住院时间短、舒适度高、疼痛程度低、并发症更少。本研究对2019年5月至2020年5月我院就诊的90例复杂性上尿路结石患者分组，分别给予FURS术和URL术治疗，探讨FURS对复杂性上尿路结石患者疗效及术后复发的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年5月至2020年5月于我院就诊的90例复杂性上尿路结石患者，纳入标准：①经影像学检查，确诊为单侧复杂性上尿路结石，且结石直径≥2 cm；②年龄18～70岁，满足手术指征；③具备正常语言沟通能力；④临床资料完整。排除标准：①合并尿路感染；②心、肺严重障碍；③泌尿系统畸形；④凝血功能异常。应用随机单盲分组方法分为观察组和对照组各45例，两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。所有患者均知情并签署知情同意书，本研究经伦理委员会批准。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法观察组采用FURS术治疗，嘱患者取舒适截石位，头低20°～30°，气管插管全身麻醉。使用输尿管硬镜探查膀胱内情况，留置斑马导丝，顺导丝将输尿管引导鞘插入输尿管口内，送至需要碎石的肾盏，退出引导鞘内心，通过外鞘置入输尿管软镜至肾盂，探查上段输尿管，确定结石位置，连接钬激光碎石仪击碎结石，碎石完毕使用无菌生理盐水冲洗输尿管，使用硬镜留置双J管。

对照组采用URL术治疗，体位同观察组，硬膜外麻醉。使用液压灌注泵向患者膀胱内注入无菌生理盐水，以扩张输尿管口，沿输尿管口置入斑马导丝，将输尿管镜沿导丝旋转侧入放至输尿管腔，减小进水速度。术者在直视下进镜，动作轻柔，发现结石后继续推进至输尿管结石下方，观察结石的大小及输尿管周围情况。沿输尿管镜置入钬激光光纤，调节功率12～45 W，击碎结石，使用异物钳将较大碎石块取出，无菌生理盐水冲洗输尿管，留置双J管引流。术后嘱患者多喝水，多活动，并于术后3～5 d行肾-输尿管-膀胱摄影(KUB)及CT检查，观察有无残留结石，残留结石大小、数目、位置及双J管放置情况。

1.3 观察指标①手术相关指标：包括手术时间、出血量、术后下床时间、输血率及结石清除率。结石清除率依据术后KUB及CT检查结果判定，复查无碎石残留，且患者无临床症状为结石清除，反之则为结石残留，需行二次碎石处理。②炎症水平：于术前1 d、术后7 d取患者空腹静脉血，离心分离血清后采用酶联免疫吸附法测定白细胞介素6(IL-6)、C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)及肿瘤坏死因子α(TNF-α)水平，试剂盒由芬兰Oiron公司提供。③疼痛程度：分别于术后1、3、7 d对患者行视觉模拟(VAS)[6]评分，评分范围为0(无痛)～10分(难以忍受的剧痛)，评分越高表示疼痛程度越重。④并发症：主要包括高热、肾穿孔、输尿管穿孔、气胸、尿路感染等。⑤结石复发情况：术后随访6个月，统计两组结石复发率。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0统计学软件处理数据。计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2或连续性校正χ2或Fisher精确概率检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较所有患者均顺利完成手术。观察组手术时间、术中出血量明显少于对照组，下床时间早于对照组，结石清除率高于对照组(P<0.05)；两组输血率比较差异无统计学意义 (P>0.05)。见表2。

表2 两组手术相关指标比较

2.2 两组炎症水平比较术前两组IL-6、CRP、PCT、TNF-α水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后两组IL-6、CRP、PCT、TNF-α水平明显降低，且观察组低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组手术前后主要炎症因子水平比较

2.3 两组疼痛程度比较术后1 d两组疼痛VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)，术后3、7 d观察组疼痛VAS评分均明显低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组术后疼痛VAS评分比较 (分)

2.4 两组并发症比较观察组并发症总发生率显著低于对照组 (P<0.05)。见表5。

表5 两组术后并发症比较 [n(%)]

2.5 结石复发情况术后随访6个月，行KUB、CT检查，观察组结石复发3例(6.67%)，对照组复发10例(22.22%)，两组结石复发率比较差异有统计学意义 (χ2=4.406，P<0.05)。

3 讨论

随着饮食结构和生活方式的改变，我国泌尿系结石的患病率呈不断增长的趋势[7]。上尿路结石多发生于中、壮年人群，男性多于女性，以疼痛、血尿、尿急、尿痛等为主要临床表现，其并发症如梗阻、感染等可加重肾损伤，严重影响患者生存质量[8]。目前复杂性上尿路结石尚无统一的标准，临床将肾铸型结石、多发结石、孤立肾结石、鹿角状结石、马蹄肾结石、最大直径>2.5 cm的肾结石，同时合并慢性梗阻性肾病、老年性心肺疾病和脓肾等定义为复杂性上尿路结石，其治疗难度大，应选择合理的手术方法[9]。近年来伴随泌尿外科技术的进步和输尿管镜的广泛应用，泌尿系统结石的治疗从传统的开放性取石术转变为以微创为主导的治疗方法，为众多泌尿系结石患者带来了福音。

FURS术是一种新型微创手术，其将输尿管软镜技术与钬激光技术相结合，具有微创、安全、恢复快、碎石效率高等优点，是临床诊治上尿路结石的理想选择[10]。但由于复杂性上尿路结石疾病本身复杂，FURS操作要求高，临床对于FURS治疗复杂性上尿路结石尚未形成共识。本研究对90例复杂性上尿路结石患者分别给予FURS和URL治疗，结果显示，FURS术相较于URL术，手术时间短、术中出血量少、下床时间早、结石清除率高。考虑原因主要是：输尿管软镜镜体纤细，术中可灵活调整软镜弯曲度到达几乎所有肾盏，联合钬激光技术能最大限度地清除结石，提高结石清除率；此外，在输尿管软镜进镜前先使用硬镜探查，留置输送鞘，能有效降低肾盂内压，有助于结石碎片排出体外，减少操作难度，缩短手术时间、减少出血量，利于患者术后恢复[11]。

此前国内外研究发现[12，13]，炎症反应是引起肾脏损害、诱发结石症的重要因素。然而在手术刺激下，机体防御反应被激活会释放大量炎性因子产生炎症反应，引起机体的进一步损伤。IL-6是促炎介导因子，能刺激T细胞增殖，参与机体炎症反应；CRP由肝脏合成，是感染和炎症的敏感标志物；PCT是严重细菌炎症和真菌感染的特异性指标，可反映全身炎症反应的活动程度；TNF-α主要由单核巨噬细胞分泌，参与机体炎性反应和病理损伤。本研究显示，两组术后IL-6、CRP、PCT、TNF-α水平明显降低，且观察组显著低于对照组，可见FURS有助于降低患者炎症水平，进而减轻炎症反应对术后恢复的不利影响。分析原因可能与输尿管软镜创伤小、结石清除效率更高有关。另外值得注意的是，手术作为一种创伤性治疗手段，其术后疼痛及并发症较为常见。本研究显示，两组术后1 d疼痛VAS评分无统计学差异，但观察组术后3、7 d疼痛VAS评分及并发症总发生率均明显低于对照组，提示相比URL，FURS术后疼痛程度轻，并发症少。分析原因是：输尿管软镜曲径小、可弯曲，操作灵活、观察范围更广，可顺利通过泌尿自然生理通道，对肾脏和输尿管周围组织损伤轻微，能有效避免URL术中硬镜损伤周围组织而产生的疼痛，并减少术后并发症[14]。另外，术后随访6个月，观察组结石复法率显著低于对照组，肯定了FURS的根治效果。李志军等[15]采用FURS治疗17例重复输尿管畸形并上尿路结石，术后随访2～18个月，结石无复发。与之相比，本研究FURS治疗组结石复发率略高，这可能与本研究样本量较大有关。

综上所述，对于复杂性上尿路结石，FURS术较URL术不仅能够减少手术时间、术中出血量，促进患者早期下床，还能提高结石清除率，降低炎症反应和疼痛程度，且患者术后并发症少，结石复发率低。在合适的应用范围内，采用该术式安全有效，值得临床推广。