颅脑肿瘤术后颅内细菌感染相关危险因素分析

向城卫，曾 春

(1.遵义医科大学，贵州 遵义 563000；2.四川省遂宁市中心医院神经外科，四川 遂宁 629000)

术后颅内感染是指病原微生物导致的术后颅脑内感染。临床表现包括脑膜刺激征、颅内压增高、不同程度意识障碍、颅神经受损等，表现为脑膜炎、脑脓肿、硬膜下、硬膜外脓肿以及更广泛或弥漫性感染如化脓性脑膜炎、脑室炎等，其病理特征是病原微生物引起的脓液聚集，脓液被血管化良好的包膜包裹等。颅脑肿瘤术后颅内感染是术后最常见的严重并发症之一，同时也是世界范围内的一个难题[1]。目前不同医院颅脑肿瘤术后颅内感染率各不相同，约5.22%～28.13%[2～6]。随着现代医学的发展，手术条件得到质的改善，但颅脑肿瘤术后颅内感染率依然居高不下。因此颅脑肿瘤术后颅内感染的危险因素有待进一步探索。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2015年1月1日至2020年12月31日在遂宁市中心医院接受颅脑肿瘤手术的457例患者的病案资料和诊疗数据。纳入标准：①在遂宁市中心医院神经外科接受开颅病变切除手术的患者；②手术切口为I类；③术后病检提示肿瘤的患者；④术后存活>7天；⑤主刀医师为副主任医师及以上职称的医师。排除标准：①非I类切口；②既往有严重的内科疾病史，全身状况差(心功能IV级、呼吸衰竭、肾功能衰竭)；③术前有颅内感染病史患者。

1.2 颅内感染诊断标准参考神经外科中枢神经系统感染诊治中国专家共识(2021)[7]、中国神经外科重症患者感染诊治专家共识(2017)等对确诊颅内感染的标准，即至少满足以下标准之一：①从脑脊液(CFS)中培养出阳性病原微生物；②排除其他原因引起的下列症状或体征：体温> 38 ℃、头痛、呕吐、脑膜刺激症)，并且至少包括以下之一：a.在CSF常规检查中，白细胞计数增加，血糖水平降低和蛋白质升高；b.在脑脊液涂片检查观察到的病原微生物；c.CSF、血液、尿液中抗原检测呈阳性；d.从血液中培养出病原生物；e.诊断单抗体效价(IgM)或对病原体的配对血清(IgG)增加4倍。

1.3 观察指标记录患者的年龄、性别、糖尿病、肿瘤病理分型、术前脑疝形成、肿瘤解剖部位、肿瘤良恶性、术前低蛋白血症、脑脊液漏、使用类固醇类药物、术中腰池引流、引流管数量、手术时间、术前中性粒细胞/淋巴细胞比(NLR)、术前血小板/淋巴细胞比值(PLR)、癫痫发作、入院低钾血症、高脂血症、术后颅内积气、白/球蛋白比降低、高胆固醇、术中失血量。

1.4 统计学方法应用SPSS 25.0统计学软件对数据进行分析。符合正态分布的计数资料采用t检验，不符合正态分布的计数资料采用非参数检验；计量资料采用卡方检验或精确概率法。采用单因素分析和Logistic多元回归，分析患者颅内感染的危险因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 感染组与未感染组临床指标比较本研究中457例符合纳入排除标准的患者，其中感染46例(10.06%)。感染组与未感染组患者性别、糖尿病、肿瘤解剖部位、恶性肿瘤、脑脊液漏、使用类固醇类药物、术后颅内积气、高脂血症、白/球蛋白比降低、高胆固醇、手术时间(小时)及术前NLR指标比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 感染组与未感染组临床指标比较

2.2 颅脑肿瘤切除术后颅内感染的影响因素分析

多因素Logistic回归分析结果显示性别、恶性肿瘤、使用类固醇类药物、术后颅内积气、手术时间、术前NLR是颅脑肿瘤术后颅内感染的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 开颅术后颅内感染危险因素分析

3 讨论

发生颅内肿瘤术后颅内感染的患者难以避免地出现病情加重、治疗复杂困难、医疗费用增加等不良后果[8]。最终导致患者预后差，生活质量降低，有的甚至发生严重的神经功能障碍，致使死亡率升高(20%～50%)[9，10]。因此迫切需要找出与颅脑肿瘤术后颅内感染相关的危险因素。

3.1 性别导致男性和女性对感染易感性不同原因如下：①性激素及其对基因表达和免疫系统的影响引起的差异，也可能是男性和女性天生的生理差异[11，12]。②贝特曼原理：性别之间的进化存在显著差异，女性倾向于选择提高免疫功能以确保生殖，而男性的免疫抑制是增加性活动的免疫学代价[13]。③吸烟会增加脑深部刺激手术期间的感染风险[14](我院男、女患者吸烟率约为54%和3%)。④白三烯在免疫反应中起到关键作用。男性体内睾丸激素会抑制磷脂酶D的合成，磷脂酶D的减少，将会导致白三烯生物的合成发生性别差异，男性体内白三烯的合成弱于女性。⑤性腺激素以不同的方式影响皮肤伤口的愈合，其中雄激素会进一步加重手术切口损伤，而雌激素则没有。并且雄激素对伤口具有促炎作用，削弱了上皮再生，而雌激素具有抗炎作用[15]。

3.2 恶性肿瘤恶性肿瘤患者病情相对较重，患者身体、精神状况相对较差，手术时间、住院时间相对较长。恶性肿瘤对正常组织的破坏较良性肿瘤更加严重，且多数病变部位更深在、手术难度更大、手术时间更长、非手术区域暴露部位更多。

3.3 围手术期使用类固醇类药物对于颅脑肿瘤的患者，常使用类固醇类药物治疗脑水肿。类固醇类药物会抑制切口愈合，降低机体的免疫力和抗感染能力，最终导致感染发生。肿瘤患者围手术期使用类固醇类药物是否为术后颅内感染的危险因素方面还存在一定争议，需要进行精心设计的前瞻性研究。

3.4 术后颅内积气颅内积气是神经外科常见的术后并发症。颅内积气会产生空腔，破坏颅内微环境，使颅内感染更易发生。为避免术中操作致颅内积气或关颅时残腔积气，术者需要精密操作，严密缝合硬脑膜，并注意体位调整。

3.5 手术时间手术时长是影响颅内感染的重要因素[16]。影响手术时间的因素有：肿瘤类型、手术技术和方法、术中工具、外科医生熟练程度、手术相关专业人员之间的沟通等。随着手术时间的延长，手术区域暴露增加，感染的风险也增加。同时手术时间越长，麻醉时间也越长，发生颅内感染的概率将会升高。因此在确保手术质量的前提下尽量缩短手术时间，对于降低颅内感染的风险是有必要的。

3.6 NLRNLR作为新型炎症因子，通过简单计算就能得出，但学者对其少有研究。目前已知其常用于预测患者某些疾病预后[17]，但是在Jones的研究中指出术前NLR与术后炎性并发症存在相关性[18]。NLR影响术后颅内感染的原因如下：①炎性细胞与肿瘤细胞之间存在联系。炎症是肿瘤进展的关键组成部分，许多肿瘤是由感染、慢性刺激和炎症引起的。②术后颅内感染与术前肿瘤细胞之间存在联系。术前肿瘤细胞对颅内内环境破坏，导致内环境紊乱，使颅内正常细胞受损，增加了细菌侵袭的可能。同时，在肿瘤形成过程中，微环境改变、基因突变、新生血管生成等，为肿瘤的生长提供良好的环境，肿瘤的生长也会继续对微环境破坏，降低正常脑组织的免疫力，这些都将导致术后颅内细菌感染率的升高[19]。所有用术前NLR作为颅内感染的危险因素，是有意义的。新的危险因素的发现有利于评估患者术后感染的可能性，提高和改善接受颅脑肿瘤手术患者的预后。

本研究局限性：①感染组和非感染组均来自遂宁市中心医院神经外科，非随机对照研究，会存在伯克森氏偏倚。②研究的样本量较小，置信区间较窄。尚需未来组织多中心大样本随机对照研究。综上，性别、恶性肿瘤、使用类固醇类药物、术后颅内积气、手术时间、术前NLR是颅脑肿瘤术后颅内感染的独立危险因素(P<0.05)。临床医生无论是从术前准备、术中操作再到术后护理，都应该严格把控无菌关，采取有针对性、有效的预防措施，可以有效降低颅脑肿瘤术后颅内细菌感染的概率。