高眼压下球筋膜囊下麻醉联合表面麻醉在白内障合并原发性闭角型青光眼患者手术中的麻醉效果观察

瞿琬林，陈 峰

(四川省都江堰市人民医院麻醉科，四川 都江堰 611830)

白内障与原发性闭角型青光眼(PACG)均为眼科常见疾病，白内障合并PACG占所有白内障病例数的10%～20%[1，2]。白内障囊外摘除术+晶状体植入术+小梁切除术是主要手术方式，三联手术同时开展对麻醉提出了更高的要求[3]。传统的白内障手术多采取表面麻醉，但关于表面麻醉在白内障合并PACG患者中的使用安全性存疑，部分患者仍有一定疼痛甚至造成术中眼球运动、眼睑挤压，极大地影响术中手术进行。球筋膜囊下麻醉属于浸润麻醉，镇痛效果好，并发症少。本研究探讨高眼压下球筋膜囊下麻醉联合表面麻醉在小切口白内障合并PACG手术患者麻醉效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年1月至2020年10月我院行白内障手术的白内障合并PACG患者82例。均符合白内障诊断标准[4]：裂隙灯检查显示晶状体浑浊，伴随视力不同程度下降。白内障晶状体核硬度分级标准[5]：Ⅰ级：晶状体呈淡灰白色，核质较软；Ⅱ级：晶状体呈灰黄色，核质稍硬；Ⅲ级：晶状体呈浅棕黄色，核质稍硬；Ⅳ级：晶状体呈深棕色，核质坚硬；Ⅴ级：晶状体呈深棕褐色，核质坚硬。PACG诊断标准[6]：多次测量眼压>21 mmHg，伴随视乳头凹陷、视野缺损等症状。纳入标准：①符合白内障、PACG的诊断标准；②白内障晶状体核硬度Ⅰ～Ⅲ级；③患者自愿接受白内障囊外摘除术+晶状体植入术+小梁切除术；④满足手术适应证；⑤术前药物控制眼压良好。排除标准：①既往有眼科手术史；②合并其他眼科疾病，如角膜感染、葡萄膜炎、慢性青光眼、视网膜黄斑前膜等；③合并严重心、肺、肝、肾功能不全，或无法耐受手术；④凝血异常；⑤术前血压、血糖控制不良；⑥手术禁忌证。采用信封法随机分为联合组(43例43眼)和对照组(39例39眼)。联合组男10例10眼，女33例33眼；年龄52～76岁[(64.37±5.30)岁]；术前眼压22～33 mmHg[(27.51±2.38)mmHg]；晶状体核硬度分级：Ⅰ级18眼，Ⅱ级17眼，Ⅲ级8眼。白内障类型：老年性20例，糖尿病性18例，外伤性5例。对照组男14例14眼，女25例25眼；年龄54～75岁[(64.52±5.01)岁]；术前眼压23～30 mmHg[(26.80±1.79)mmHg]；晶状体核硬度分级：Ⅰ级12眼，Ⅱ级21眼，Ⅲ级6眼。白内障类型：老年性16例，糖尿病性17例，外伤性6例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经过我院伦理委员会审核批准，患者均签署手术知情同意书。

1.2 方法术前3天使用降低眼压药物控制眼压，给予毛果芸香碱眼液(国药准字H20058062，安徽省双科药业有限公司，批号20160605)，尽量将眼压控制在21 mm Hg以下。对照组采取表面麻醉，盐酸奥布卡因滴眼液(参天制药株式会社，国药准字J20100128)，滴入结膜囊，每次1滴，每5 min滴1次，滴药后闭眼，压迫泪囊，滴3次后开始手术。联合组采取球筋膜囊下麻醉联合表面麻醉，表面麻醉方案同对照组，球筋膜囊下麻醉：嘱附患者向鼻下侧看，于颞上方和鼻上方角膜缘处剪开球筋膜与筋膜囊0.5～1.0 mm，向球后隙进针，注入2%利多卡因1 ml(确认无回血)。麻醉后间歇加压10 s放松5 s交替进行，共10 min，促进麻药扩散。若患者眼球无转动表示麻醉成功。

1.3 观察指标术前、术中10 min、术中20 min、术毕、术后30 min分别进行VAS疼痛评分，0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。观察术中制动效果，即眼球运动、眼睑挤压的程度。评价术眼配合度，评价患者对麻醉的满意度，观察术中麻醉并发症。

1.4 统计学方法使用SPSS 22.0软件处理数据。计数资料比较采用χ2检验；等级资料比较采用Mann-WhitneyU检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术眼不同时间点镇痛效果比较术前两组均为无痛。术中10 min、20 min及术毕，联合组疼痛程度均轻于对照组(P<0.05)。术后30 min，两组疼痛程度比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组术眼不同时间点镇痛效果比较 [n(%)]

2.2 两组术中术眼制动效果比较联合组术中眼球运动、眼睑挤压的制动效果均优于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组术中术眼制动效果比较 [n(%)]

2.3 两组术眼配合度比较联合组术眼配合度高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组术眼配合度比较 [n(%)]

2.4 两组麻醉满意率比较联合组麻醉满意率高于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者麻醉满意率比较 [n(%)]

2.5 术中麻醉并发症联合组术中麻醉并发症发生率低于对照组(χ2=4.889，P<0.05)，见表5。

表5 术中麻醉并发症 [n(%)]

3 讨论

白内障合并PACG的病理解剖学特点为晶状体压迫虹膜、前房角狭窄、房水流出受阻，因此首要治疗白内障的晶状体病变[7，8]。白内障囊外摘除术是主流手术方式，排出浑浊晶状体的同时也能保留晶状体后囊，这样便于植入白内障人工晶体[9]。PACG行小梁切除术的原理是建立新的房水引流通道解决房水循环障碍的问题，从而降低眼压[10，11]。表面麻醉是近年来白内障手术的常用麻醉方式，避免了传统球后麻醉易发生的失明、眼球穿孔等严重并发症[12]。不过，对于白内障合并PACG患者，手术难度加大、手术时间延长，仅采取表面麻醉对术中镇痛不良，部分患者需要追加麻醉药，患者舒适度不佳、术中不配合，增加了手术并发症发生率。

本研究采用球筋膜囊下麻醉联合表面麻醉，结果显示，术中10 min、20 min及术毕，联合组疼痛程度均轻于对照组，说明联合麻醉能获得更好的镇痛效果，这有利于眼球制动。一项随机对照试验[13]也表示，术中、术毕及术后30 min疼痛评分较表面麻醉组低。后续研究发现，联合组术中眼球运动、眼睑挤压的制动效果均优于对照组；联合组配合率、麻醉满意率均高于对照组，有效避免了表面麻醉镇痛不佳导致的一系列问题。球筋膜囊下麻醉属于浸润麻醉，相比表面麻醉有以下优势[14，15]：①球筋膜囊下麻醉直接作用于神经末梢，镇痛效果更好，镇痛维持时间更长。②眼球制动效果更好，减少术中眼球运动、眼睑挤压的情况，减少对手术的干扰。这是因为球筋膜与角膜缘、巩膜等紧密链接，球筋膜由前向后覆盖整个眼球表面，支配眼内外多个组织，球筋膜囊下麻醉范围较广；而表面麻醉较为表浅，故球筋膜囊下麻醉相比表面麻醉更能抑制眼球活动。③降低结膜出血并发症，本研究显示联合组结膜出血发生率低于对照组，这是因为球筋膜囊下麻醉用药在组织中扩散、渗透，产生一定的张力，使组织中的毛细血管收缩，降低出血量，使手术野清晰。国外一项针对35850例患者的球筋膜囊下麻醉手术并发症调查显示，结膜出血并发症发生率仅4.3%，93.2%的患者在术中或术后没有或仅有轻微不适，球筋膜囊下麻醉安全有效，未发生危及视力的不良反应[15]。本研究结果显示，联合组的结膜出血并发症率低于对照组。④本研究发现球筋膜囊下麻醉减少眶压升高并发症，原因是球筋膜囊下麻醉效果好，显著抑制眼球活动，使眼球完全麻醉，眼外肌松弛，显著降低眶压，患者疼痛轻，应激反应少。国内多项研究[16，17]均表示，球筋膜囊下麻醉联合表面麻醉在白内障、青光眼手术中安全有效，未见严重不良反应。

综上所述，球筋膜囊下麻醉联合表面麻醉能获得更好的镇痛效果，并减少结膜出血、眶压升高等手术并发症，适用于白内障合并PACG手术。