诊断性失血对重症消化道畸形患儿贫血和输血的影响

罗玉兰，唐梦琳

(四川大学华西医院重症医学科小儿ICU，四川 成都 610041)

贫血是重症监护室(intensive care unit，ICU)常见疾病，发生率高达74%～98%[1～4]。贫血会给患者带来诸多不良后果，如增加心脏相关疾病的发病率和病死率[1，5]、推迟患者术后伤口愈合与疾病恢复[1]。严重贫血还会导致输血，一项分析了45个研究(272596例患者)的Meta分析显示，其中42个研究的结论认为输血给重症患者带来的风险大于获益[6]。ICU患者病情危重，常常需要较多的抽血检查来监测病情的迅速变化，为其提供及时和精准的治疗决策。研究发现诊断性失血是导致重症成人患者发生贫血的重要原因之一[7，8]。当校正体重因素后，儿童尤其是婴幼儿的单位体重抽血量明显高于成人。重症消化道畸形患儿由于肠道功能障碍常常合并营养不良，体重低于同龄儿童，并可能影响他们的造血功能。因此消化道畸形患儿可能更容易遭受诊断性失血所致的贫血和随之而来的输血。本研究探讨诊断性抽血对重症消化道畸形患儿贫血和输血的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料2018年12月至2019年3月入住我院小儿ICU的消化道畸形患儿103例为研究对象，纳入标准：消化道畸形患儿、住ICU时间≥7天、无慢性贫血史；排除标准：住ICU期间有活动性出血的患儿、有宗教信仰或其他原因拒绝输血的患儿。贫血的划分标准为年龄在2月以内的婴儿以HB <145 g/L为贫血，3～5月的婴儿以HB <90 g/L为贫血，6月至2岁的婴幼儿以HB <105 g/L为贫血，2～12岁的儿童以HB <115 g/L 为贫血[3]。贫血的严重程度划分标准为HB <70 g/L为重度贫血，HB <100 g/L为中度贫血，HB≥100 g/L为轻度贫血[3]。

1.2 方法收集资料包括患儿的基本资料：年龄、性别、体重、入ICU时的小儿死亡危险因素(Pediatric Risk of Mortality，PRISM Ⅲ)评分[9]、住ICU期间每日诊断性抽血量、小儿器官功能衰竭评分(Pediatric Logistic Organ Dysfunction，PELOD-2)[10]、血红蛋白值、输血次数及输血量等。

1.3 统计学方法应用SPSS 17.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立t检验；计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher’s精确检验法；贫血与输血影响因素分析采用Logsitic多元回归分析。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 人群特征2018年12月至2019年3月，我院小儿ICU共收治103例先天性消化道畸形患儿，其中62例患儿满足纳入标准，排除1例发生肠道活动性出血的患儿，最终纳入61例患儿。38 例(62.3%)年龄小于2月，中位年龄为1月(0～17月)，男患儿38例(62.3%)，入ICU时体重(4.2 ± 2.3)kg，小儿PRISM Ⅲ评分为(3.5±3.6)分，血红蛋白(127.9 ± 33.2)g/L。30例(49.2%)入ICU时存在贫血，入ICU后新发贫血或贫血程度加重的患儿36例(59.0%)。住ICU期间输血患儿为23例(37.7%)，入ICU 48小时后输血患儿为20例(32.8%)。患儿的基本资料见表1。

表1 患儿基本情况

2.2 患儿抽血量本组患儿住ICU期间总共抽血2193.6 ml，平均抽血量为(36.0±19.5)ml，每日抽血量为(3.6±1.7)ml/[(校正体重后为(1.2±1.1)ml/(kg·d)]。

2.3 贫血和输血发生的影响因素分析61例患儿中10例住ICU期间从未发生贫血，15例入ICU时即贫血但住ICU期间未加重，36例住ICU期间新发贫血或贫血程度加重(新发22例，加重14例)。入ICU后新发贫血或贫血程度加重的患儿和未发生贫血或贫血程度未加重的患儿比较总抽血量和单位体重每日抽血量，差异有统计学意义(P<0.05)。61例住ICU期间有23例患儿共发生29次输血，总输血量为2908.0 ml，平均每次输血量为100.3 ml。其中17例患儿发生一次输血，6例患儿发生两次输血。20例患儿在入ICU 48小时后发生24次输血。输血患儿和未输血患儿比较PELOD-2和每日抽血量，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。再进行Logsitic多元回归分析，结果显示总抽血量和单位体重每日抽血量为贫血发生的独立危险因素，PELOD-2和每日抽血量为输血发生的独立危险因素。见表3、表4。

表2 是否贫血和输血患儿临床指标构成比比较

表3 贫血发生的影响因素分析

表4 输血发生的影响因素分析

3 讨论

随着对诊断性失血量的重视，我院留置深静脉置管或动脉置管的患儿均连接新型密闭式采血系统，避免了采血前后动静脉开放和血液丢弃，这使得本研究中患儿每日抽血量(3.6 ± 1.7) ml/d已明显低于早期文献报道的重症患者每日抽血量[3，11～13]。

研究发现，诊断性抽血是重症患者医院获得性贫血的原因之一[7，8]。尽管本研究中患儿的每日抽血量明显低于前人的研究，我们仍然发现诊断性抽血是患儿入ICU后新发贫血或原有贫血加重，以及入ICU48小时后输血的危险因素。这可能与以本研究纳入人群为重症先天性消化道畸形患儿，而由于肠道功能障碍常常导致铁、叶酸以及维生素B12等造血原料的摄入不足和吸收障碍，这可能影响他们的造血功能[1，2]。另外低体重是患儿发生医源性贫血的危险因素[14]。本研究患儿的体重低于同龄儿童，当校正体重因素后，患儿的单位体重每日抽血量明显高于正常人的单位体重每日造血量。由于住ICU时间长(大于7天)，患儿长时间处于失血量大于造血量的状态，超过了机体代偿，导致贫血的发生。此外，我们还发现PELOD-2评分最大值>5分是入ICU48小时后输血的危险因素。这可能是因为病情监测的需要，病情严重的患儿更频繁抽血，并且疾病本身也可能使这些患者更需要输血治疗。

通过采用新型密闭式采血系统和儿童采血管可以明显减少重症患者的诊断性失血量，从而减少医源性贫血的发生[13，15，16]。我们的结果表明，尽管这两项措施减少诊断性失血量，但诊断性失血仍是重症先天性消化道畸形患儿出现贫血的重要原因。显然，我们还需要进一步加强培训采血人员，规范采血流程[17]。在本研究的61例患儿中，共有43次因凝血或标本过少而重复采血。定期对采血人员进行规范化采血流程的培训，可以减少不合格标本的出现。对有出血倾向、凝血障碍者采血后应适当延长压迫时间，避免皮下血肿引起的血液丢失。其次，尽可能使用无创代替有创监测手段，对无法使用无创代替的检测，尽可能使用微量检测仪进行[1，2，17]。

综上，新型密闭式采血系统和儿童采血管可减少患者的诊断性失血量，但诊断性抽血仍是重症消化道畸形患儿发生贫血和输血事件的重要原因之一。尽量减少诊断性抽血和尽早营养干预，或许能减少重症消化道畸形患儿医源性贫血的发生。