腹腔镜顺行双保前列腺癌根治术治疗前列腺癌疗效及对围术期指标、尿动力学和前列腺特异性抗原水平的影响

徐小涵，罗于杰，应 巧，杨 海

(四川大学华西广安医院泌尿外科，四川 广安 638000)

前列腺癌(PCa)是发生于前列腺的上皮性恶性肿瘤，流行病学调查显示近年来我国PCa发病率呈逐年上升趋势，现已成为危害中国老年男性健康的主要肿瘤病因[1]。腹腔镜下前列腺癌根治术(LRP)是目前PCa治疗常用术式，具有创伤小、出血少、恢复快等优点，但长期临床实践发现部分接受LRP术式治疗的患者，术后会出现尿失禁、性功能障碍等问题[2]。现在，随着患者发病年龄的年轻化，患者对术后生活质量的要求也日益升高。临床通过对前列腺周围以及盆底结构局部解剖的重新认识，发现术中切除血管神经束可能会导致术后尿失禁、勃起功能障碍等并发症的出现，并提出了顺行双保LRP术式治疗，即在保留功能和修复重建的理念下，顺行剜除前列腺[3]。顺行双保LRP术是一个高难度手术，必须满足切除病灶以及恢复功能的基本原则。但目前国内关于该术式的研究较为少见，本研究回顾性分析我院接受常规LRP术式和顺行双保LRP术式的PCa患者资料，通过比较分析围术期指标、尿动力学、前列腺特异性抗原(PSA)水平等指标变化，探讨顺行双保LRP对PCa患者的治疗效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2016年3月至2020年8月我院诊治的PCa患者110例，纳入标准：①符合前列腺癌诊断标准[4]，且均经PCa穿刺活检确诊；②影像学检查显示无远处转移和骨转移；③临床TNM分期为T2a～T2c；④术前性功能正常。排除标准：①心肺功能不全、凝血功能异常等手术禁忌证；②术前影像学检查显示前列腺局部粘连严重；③泌尿生殖系统感染；④神经源性膀胱、膀胱挛缩；⑤合并其他泌尿系统肿瘤；⑥既往因前列腺疾病进行手术。根据患者手术方式不同分为研究组(57例)和对照组(53例)，两组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。患者均知情同意，本研究通过医院伦理委员会批准。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法研究组气管插管全麻，仰卧，头低足高，倾斜15～30°，双下肢稍分开。脐下作2.5 cm的纵行切口，于切口下方2 cm、腹直肌外侧缘的左右两侧分别置入5 mm Troca，切口内置入10 mm金属套管，建立人工气腹，设置压力为15 mmHg。直视下于左右两侧髂前上棘内上方分别置入5 mm Troca。后入路游离前列腺，电凝精囊动脉，横断输精管，游离前列腺与直肠间间隙。前入路游离前列腺，不缝扎背深静脉复合体(DVC)，显露耻骨前列腺韧带和两侧盆底筋膜，于筋膜内剥离前列腺，最大程度的保留性神经，完整保留前列腺表明11点至1点结缔组织；完整分离前列腺后外方与膀胱之间的结缔组织，然后将前列腺从周围组织中剥离，最大程度的保留前列腺周围结构。直视下电凝切断膀胱颈，向上牵拉尿管，剪开尿道后壁；游离前列腺两侧壁，采用超声刀横断前列腺血管蒂和包膜动脉；游离前列腺尖部，切断尖部附近的直肠尿道肌，采用2-0可吸收缝线缝合膀胱尿道，并通过注水检查吻合口是否有渗漏，留置导尿管和盆腔引流管。对照组气管插管全麻，平卧，头低足高，倾斜15～30°，双下肢稍分开。气腹建立同研究组。后入路游离前列腺，电凝精囊动脉，横断输精管，游离前列腺与直肠间间隙，前入路游离前列腺，缝扎背深静脉复合体(DVC)，待分离前列腺尖部时，切断已缝扎的DVC。余下操作同研究组。

1.3 观察指标①围术期指标：比较两组患者手术时间、术中出血量、标本切缘阳性率等围术期指标水平。②尿动力学：于术后3个月采用尿动力学检查仪检测尿动力学指标，其内容包括最大尿流率、残余尿量、最大尿道闭合压以及最大膀胱容量。③PSA水平和性功能：于手术前后抽取患者空腹静脉血，采用化学发光法检测患者PSA水平，采用酶联免疫吸附法检测黄体生成素(LH)、双氢睾酮(DHT)和促卵泡激素(FSH)水平。④免疫功能：于手术前后采用流式细胞仪检测T淋巴细胞亚群，包括CD4+、CD3+和CD4+/CD 8+。⑤并发症：观察并记录两组患者围术期并发症情况。

1.4 统计学方法应用SPSS 20.0统计软件分析数据。计数资料比较采用χ2或连续性校正χ2检验；计量资料比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期指标水平比较两组手术时间、术中出血量、标本切缘阳性率等围术期指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组围术期指标水平比较

2.2 两组尿动力学水平比较研究组最大尿流率、最大尿道闭合压和最大膀胱容量高于对照组，残余尿量低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组尿动力学水平比较

2.3 两组PSA水平和性功能比较手术前两组PSA和性激素水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，手术后两组PSA水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但研究组FSH、DHT和LH水平高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组PSA水平和性功能比较

2.4 两组免疫功能水平比较手术前两组免疫功能指标水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，手术后研究组CD3+、CD4+/CD8+高于对照组，CD4+低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组免疫功能水平比较 (%)

2.5 两组并发症发生率比较两组患者并发症发生率比较，差异无统计学意义(χ2=2.485，P>0.05)。见表6。

表6 两组并发症发生率比较 [n(%)]

3 讨论

PCa是男性最为常见的癌症类型之一，其发病率随年龄的增长而增长，且具有明显的地区和种族差异。目前临床尚不清楚PCa的具体病因，但有研究表明可能与患者的年龄、种族、遗传、环境、食物等多种因素有关[5]。手术作为其主要治疗方案，不仅需要控制肿瘤的发展，随着患者术后生活治疗需求的提高，还需要帮助患者进行功能重建。既往LRP术式虽能较好清除病灶，延长患者生存时间[6]，但是其因对盆底血管神经束的损伤而带来的尿失禁、勃起功能障碍等并发症严重影响患者术后生活质量[7]。近年来，对于前列腺周围局部解剖以及PCa发病机制的了解，多位学者对LRP术式进行了改良和完善，在保证清除肿瘤的前提下，保护下腹下丛支配阴茎海绵体的神经血管丛，从而最大程度保护患者术后控尿功能和性功能[8]。其中，顺行双保LRP术式相对于常规LRP术式，保存了DVC中的神经血管束，可减少对盆底筋膜和结构破坏，但目前国内对于该术式的研究报道较少，尚处于初步研究阶段。

DVC是位于前列腺尖部和尿道括约肌前面的结构，内含阴茎背部静脉、周围组织静脉丛、括约肌纤维等成分，并与尿道括约肌的耻骨前列腺韧带、膀胱前侧等共同组成功能复合体，在术后控尿功能的恢复中具有重要作用[9]。故DVC的处理对于术后控尿功能和勃起功能的恢复至关重要。常规LRP术式中缝扎DVC虽可有效控制术中出血，使手术视野相对更为清晰，但有文献报道，对于DVC的缝扎存在一定的难度，过多缝扎DVC周围结构或者缝扎过深均会对尿道括约肌造成一定的损伤，从而影响术后尿失禁的早期恢复[10]。顺行双保LRP术式以保留功能和修复重建为基本原则，采用免缝扎DVC术式可较好避免常规LRP术式的缺点。戴志红等[11]研究免缝扎DVC应用于LRP术式中可在不增加出血风险的基础上，简化手术操作，对于术后尿失禁的早期恢复具有积极作用。本研究结果显示两组患者手术时间、术中出血量、标本切缘阳性率等围术期指标比较无显著差异，表明顺行双保LRP术是安全可行的，并不会增加手术出血风险以及切缘阳性率。DVC主要通过支撑尿道括约肌和促进尿道肌肉的收缩来影响控尿功能，本研究结果显示研究组患者最大尿流率、最大尿道闭合压和最大膀胱容量显著高于对照组，残余尿量显著低于对照组，提示顺行双保LRP术可改善尿动力学指标，从而利于术后控尿功能的恢复。分析其原因，顺行双保LRP术式通过免缝扎DVC技巧，可清楚显露前列腺尖端及其周围解剖结构，从而有利于术者最大程度保留盆底结构，减少对前列腺周围组织结构的破坏；同时术中对膀胱颈、血管神经束以及尿道长度等的保留可促进机体重建骨盆支撑系统，加强骨盆功能结构，利于改善术后控尿功能。刘胜来等[12]研究也表明膀胱颈的保留对于控尿功能的恢复意义重大。PSA主要来源于前列腺，当机体前列腺上皮受损后会大量释放至血液中，引起机体PSA水平升高[13]。本研究结果显示手术前后两组患者PSA水平比较无显著差异，表明顺行双保LRP和LRP术均能较好的切除病灶组织。除了尿控功能，性功能也是患者术后另一项希望保留的重要功能。本研究结果显示手术后研究组FSH、DHT和LH水平显著高于对照组，提示顺行双保LRP术可较好的促进性功能的恢复。推测其原因可能与神经血管束的保留有关。神经血管束位于提肛肌筋膜与前列腺包膜之间，其位置导致在术中容易受损。顺行双保LRP术术中通过顺行保留方法于筋膜内剥离前列腺，最大程度的保留血管神经束，从而减少对性功能的损伤[14]。杨彬等[15]通过meta分析也表明筋膜内保留性神经可促进患者术后勃起功能的恢复。此外，本研究还显示两组并发症比较无显著差异，但手术后研究组CD3+、CD4+/CD8+明显高于对照组，CD4+明显低于对照组，提示顺行双保LRP术安全性更高。笔者认为减少手术操作过程中对盆底结构的破坏是提高手术安全性的重要原因。

综上所述，顺行双保LRP术相比于常规LRP术式具有更大的优势，可较好的促进PCa患者尿动力学和性功能恢复，清除肿瘤病灶，减少术后并发症，安全性更高。但本研究仍采用的是回顾性研究，且样本数较少，术后随访时间较短，对于患者控尿功能和性功能恢复评估没有更加具体的量化指标，这也是下一步研究需完善的地方。