半肩关节置换与philos钢板内固定治疗对老年肱骨近端粉碎性骨折的临床疗效观察

任洋良，张 俊，李 阳，王 艇，蔡礼涛

(1.成都市金堂县第一人民医院·四川大学华西医院金堂医院骨科，四川 成都 610400；2.河南省新乡市第一人民医院骨科，河南 新乡 453000)

肱骨近端骨折是临床常见的关节内骨折，多发于60岁以上的女性[1]。近年来随着生活习惯的改变及人口老龄化的发展，我国肱骨近端骨折的发病率呈上升趋势。统计发现，肱骨近端骨折约占全身各处骨折的5%，而其中有15%～20%为复杂骨折[2]，特别是老年群体，受骨质疏松症的困扰，极易发生粉碎性骨折。对于位移明显的三、四部分骨折应尽快进行手术治疗，以保障患者肩关节功能恢复。philos钢板内固定术和半肩关节置换术是临床常用的治疗肱骨近端粉碎性骨折的有效手段[3，4]。而关于上述两种术式对老年肱骨近端粉碎性骨折的疗效比较，尚需要大量临床资料支持。为探究更多肱骨近端粉碎性骨折患者的治疗可能性，本研究回顾性分析了2016年7月至2020年9月到我院行philos钢板内固定及半肩关节置换术患者的临床资料，比较两种术式的疗效差异，为临床治疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2016年7月至2020年9月到我院就诊的老年肱骨近端粉碎性骨折患者的临床资料。从采用philos钢板内固定治疗的患者中随机选取73例纳入内固定组，从采用半肩关节置换治疗的患者中随机选取73例纳入关节置换组。纳入标准：①经过临床X射线片检查确诊为肱骨近端粉碎性骨折者；②年龄60～90岁；③符合Neer分型三、四部分骨折标准者[5]；④单侧肱骨近端骨折者；⑤耐受半肩关节置换或philos钢板内固定术，且临床资料完整者。排除标准：①陈旧性骨折、开放性骨折或病理性骨折；②合并心、肝、肾等严重功能不全者；③合并血管神经损伤或既往肩关节活动受限者；④合并严重多发伤者。两组患者的年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法内固定组全身麻醉，常规消毒，沿三角肌-胸大肌间隙入路，显露肱骨近端骨折，清除血凝块及嵌入软组织，以骨科2-0(W6977)不可吸收缝线对大小结块进行标记固定，进行骨折复位；复位满意后选择合适的philos钢板，置于肱骨头下0.8 cm，结节间沟后0.6 cm左右，C臂透视下，见骨折位置及钢板位置良好，修补肩袖，固定钢板，复位满意后彻底止血，放置引流管，逐层缝合关闭伤口。

关节置换组全身麻醉，沿三角肌-胸大肌间隙入路，显露肱骨近端骨折，清除血凝块及嵌入软组织，切断肱二头肌长头腱，取出肱骨头测量大小，以骨科2-0(W6977)缝线标记肱骨大小结节及肩袖，髓腔锉扩髓后置入假体试模，取出试模并清理干燥髓腔，充填骨水泥，待其凝固后修复重建肱骨大小结节及肩袖，并于肱骨大小结节间隙处予以植骨(自体骨或同种异体骨)，并C臂透视下确认假体置入位置满意后，冲洗并彻底止血，放置引流管，逐层缝合关闭伤口。术后康复训练：①术后1～2 d，主要以握拳和松拳锻炼为主；②术后3～4 d，患者在医护人员的指导下最大限度的进行上肢肘关节主动及被动伸屈运动；③术后5～7 d，健侧肢体协助进行肘关节伸屈运动，并增加仰卧时肩关节外旋、内收活动；④术后8～14 d，增加上肢摆动训练；⑤术后3～6周，以患肢的主动活动锻炼为主，逐渐进行三角肌功能锻炼；⑥术后12周及以上，以抗阻训练为主，鼓励患者尽早使用术肢进行日常活动，但叮嘱其防止剧烈活动、提拉重物等。

1.3 评估标准①疼痛评估：采用视觉模拟评分(VAS)[6]评估患者术后疼痛情况。根据患者的疼痛状态，以0～10分进行计分，0分为“无痛”，10分“为”难以忍受的剧痛。疼痛程度评价标准：总分≤3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。②肩关节活动度评估：于术后3个月或6个月时，分别测量两组患者体测肩关节前屈度、肩关节内旋度及外旋度，以评估肩关节活动恢复情况。③肩关节功能评估：采用Constant-Murley肩关节功能评分[7]评价患者术后肩关节功能恢复状况。包括疼痛，日常生活能力(ADL)，关节活动度(ROM)及肌力(MMT)共4个方面；疼痛分为无痛，轻、中度及重度疼痛，共15分；ADL包括日常生活及手的位置，共20分；ROM包括前屈、外展、外旋及内旋4部分，共40分；MMT包括0～Ⅴ级肌力评价，共25分；Constant-Murley总分100分，分值越高表示患者的肩关节功能恢复状态越好。

1.4 观察指标比较两组患者围术期指标(手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间)；对两组患者进行随访，比较其术后3个月及6个月时的疼痛情况(VAS评分)、肩关节活动度及肩功能恢复状况(Constant-Murley肩关节功能评分)；术后并发症发生情况。

1.5 统计学方法应用SPSS 18.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差表示，组间同一时间比较行独立样本t检验，组内术后3个月及术后6个月时比较行配对t检验；计数资料用频数和百分比(%)表示，比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期指标比较关节置换组的手术时间、术中出血量、术后引流量及住院时间均明显少于内固定组(P<0.05)，见表2。

表2 两组围术期指标比较

2.2 两组疼痛状态比较术后6个月时，两组患者的疼痛情况较术后3个月时明显改善，且关节置换组术后3个月及6个月时的VAS评分均明显低于内固定组(P<0.05)，见表3。

表3 两组疼痛状态比较

2.3 两组肩关节活动度比较术后6个月时，两组患者的肩关节前屈度、外旋度及内旋度较术后3个月时明显提高，且关节置换组术后3个月及6个月时的上述指标均显著高于内固定组(P<0.05)，见表4。

表4 两组肩关节活动度比较 (°)

2.4 两组肩关节功能评分比较术后6个月时，两组患者的肩关节Constant-Murley评分较术后3个月时明显提高，关节置换组患者术后3个月Constant-Murley总分高于内固定组(P<0.05)，术后6个月两组比较差异无统计学意义 (P>0.05)。见表5。

表5 两组肩关节功能评分比较 (分)

2.5 两组术后并发症发生情况比较两组术后并发症发生情况比较差异无统计学意义 (P>0.05)，见表6。

表6 两组术后并发症发生情况比较 [n(%)]

2.6 典型病例患者，女，78岁，右侧肱骨近端粉碎性骨折伴肱骨头脱位，重度骨质疏松症。治疗前及治疗后的相关情况，见图1。

图1 右侧肱骨近端粉碎性骨折伴肱骨头脱位患者治疗前后状况 a：右肱骨近端粉碎性骨折伴脱位(Neer四部分骨折)；b：术中取出脱位的肱骨头；c：术中测试假体高度；d：半肩关节置换术后检查；e：术后3个月后复检。

3 讨论

肱骨近端骨折与股骨颈骨折、桡骨远端骨折并称为老年性三大常见骨折[8]。多数肱骨近端骨折可通过闭合复位取得理想疗效，但对于具有明显的粉碎性、移位性骨折患者，保守治疗效果不佳，应及时采取手术干预。切开复位内固定术及人工半肩关节置换术是临床治疗老年肱骨近端粉碎性骨折的有效手段，但关于术式的选择，暂无明确的“金标准”。有学者指出，钢板内固定治疗会增加老年患者，特别是合并骨质疏松症患者术后并发症发生率，半肩关节置换术是此类群体的最佳选择[9]。半肩关节置换术在肩功能恢复方面并未表现出明显优势，反而具有较高的再手术率[10]。故为探究上述两种术式对老年肱骨近端粉碎性骨折患者的应用效果，本研究回顾性分析了于我院接受治疗的肱骨近端三、四部分骨折患者的临床资料。

本研究显示，关节置换组的手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间及术后3个月及6个月时的VAS评分明显低于内固定组。说明与philos钢板内固定治疗相比半肩关节置换术具有创伤小，疼痛少，术后恢复快的优势，这与单记春等[11]研究结论相符。philos钢板内固定治疗在术中不仅需对患者肱骨头近端血供及腋神经进行分离和保护，还要对骨折断端进行复位固定，修复肩袖，而老年患者骨质较为疏松，粉碎性程度较重，从而增加了内固定的难度；术中置入螺钉时，还需不断利用C臂进行位置确认，以防螺钉过长而穿出关节面，故内固定组手术时间较长。而半肩关节置术术中软组织剥离较少，对患者的肩袖及周围组织的损伤较小，疼痛较小且肩关节恢复较快[12]。同时，半肩关节置换术利用假体及骨水泥对骨髓腔进行快速封闭填充，可降低髓腔内出血。

本研究发现关节置换组患者术后3个月及6个月时的肩关节活动度明显高于内固定组，其术后3个月时的Constant-Murley评分明显高于内固定组。这可能与两组患者的术后疼痛状态相关。philos钢板内固定虽具有抗拔出性高，肩峰撞击率低等优势，但其对肩关节周围软组织损伤大，影响关节活动度的改善[13]。患者的个体差异、骨折类型、术者的操作水平等均可影响肩关节功能恢复[14]。内固定组患者因术后早期肩关节的疼痛无法进行有效锻炼，导致关节功能恢复效果欠佳。值得注意的是，内固定组的三部分骨折在术后3个月时的肩关节功能恢复情况明显优于关节置换组，而两组四部分骨折患者在此方面差异并不明显。

philos钢板内固定治疗虽可最大程度保留患者肩部骨量，但其术后螺钉穿出、肱骨头坏死、骨折不愈合等并发症的发生率较高[15]。本研究显示，内固定组的并发症发生率虽高于关节置换组，但两组间比较差异无统计学意义，说明两种术式虽各有利弊但总体安全性良好。朱广伟等[16]指出，老年人，尤其是伴有骨质疏松者，切开复位的治疗方式不仅易增加肩关节周围软组织损伤，还会影响肱骨头供血，半关节置换术可有效降低后期肱骨头坏死的并发率。

综上所述，philos钢板内固定术及半关节置换术在治疗老年肱骨近端粉碎性骨折方面各有优劣。半关节置换术的手术时间、术中出血量、术后引流量及患者住院时间明显优于philos钢板内固定术。