加速康复理念在经皮肾穿刺活检术中的应用效果观察

敬剑英，郭雪梅，谢 荣，王先艳，李倩儿，张和平

(1.川北医学院附属医院 a.肾病内科，b.疼痛科，四川 南充 637000；2.川北医学院护理学院，四川 南充 637000)

近年来，肾脏疾病种类繁多，病因及发病机制复杂，且发病率逐年增高。许多肾脏疾病的临床表现与肾脏的组织学改变并不完全一致，增加了临床诊疗的难度[1]。肾脏穿刺活检术可以确定肾脏病的诊断、及时判断疾病的预后以及提示下一步的治疗措施[2]。目前临床上最常使用的活检方法是B超引导下经皮肾脏穿刺活检法(percutaneous renal biopsy，PRB)，此法定位准确、操作简单、成功率高、术后并发症少[3]。但是，PRB是一项有创操作，极易导致肾包膜下血肿、血尿等并发症的发生[4]。有文献报道，PRB术后有22%的可能会发生并发症[5]，其中术后大出血发生率约为11%[6]，肾周血肿发生率约为4%[7]。加速康复外科理念(enhanced recovery after surgery，ERAS)是以循证医学证据为基础，通过优化围手术期处理方案，减少围术期应激，控制手术风险，从而促进患者早日康复[8]。已有研究显示：ERAS可减少患者术后并发症发生、缩短住院时间，减少医疗费用，有效提高满意度[9，10]。ERAS理念已被广泛运用于普外科、骨科、妇产科等领域，尚未见关于加速康复理念在PRB术患者中的应用。本研究将加速外科康复理念运用到PRB术患者的术前、术中、术后护理中，分析其应用效果，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年10月至2020年9月在我院行PRB术的患者84例，纳入标准：①具有经皮肾穿刺活检适应证；②年龄≥14岁；③意识清楚，可以配合；④所以患者均知情同意。排除标准：①存在严重器质性病变；②合并恶性肿瘤；③严重高血压，术中无法配合者；④肾移植术后。采用随机数字表法将84例患者分为试验组和对照组各42例，其中试验组男20例、女22例，年龄(38.60±14.06)岁，对照组男16例、女26例，年龄(38.17±13.84)岁。两组年龄、性别等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究已通过医院伦理委员会审查，严格遵循知情、自愿、不伤害、保密的伦理原则，患者签署知情同意书。

1.2 方法PRB术式：取右肾下极肾皮质最丰富处为穿刺点，使用穿刺针，于患者屏气后或吸气末快速进针，负压抽吸取得肾组织的手术方法。两组患者手术均由同一组医生采用同一种术式实施。

1.2.1对照组 实施PRB术围术期护理常规[11]：①入院当日宣教：向患者及家属进行入科常规宣教，告知患者病区环境及安全，对患者进行饮食、活动指导及辅助检查的注意事项；②住院第二天至术前一日：常规术前指导，如指导患者练习俯卧位、屏气训练、床上排尿排便训练；术前一天对患者进行围术期指导，如术前禁食禁饮，告知手术流程及手术相关情况，指导患者术中配合，对患者进行心理护理等；③手术当日：常规术前用药，心理指导；术后休息、活动指导如术后在床上绝对平卧6小时，鼓励患者进行踝泵运动，预防血栓等；饮食指导如鼓励患者多饮水等。

1.2.2试验组 在常规护理基础上加入ERAS理念，由护士长、病房主管护士、肾穿刺活检术专职医生、B超医生组成专职护理小组，对小组成员进行ERAS及专科疾病知识培训，从患者入院即开始对患者实施ERAS护理措施直至患者出院，具体方法如下：①术前干预：患者入科即开展ERAS护理宣教，由ERAS护理小组专职护士向患者及家属解释肾穿刺活检操作的必要性；考虑患者的文化背景并选择适合患者的健康宣教形式，制作健康教育计划表，健康教育内容包括疾病相关知识、穿刺操作流程、穿刺前后注意事项、术后并发症及对应的处理措施等；指导患者进行术中体位配合的练习，术前1天进行评估考核术中配合体位合格；戒烟戒酒，并指导呼吸功能锻炼；对患者进行心理评估及心理护理；②术中配合：穿刺过程由ERAS小组专职护士全程陪同，局麻前指导患者放松，维持轻缓的呼吸，指导患者勿咳嗽、打喷嚏等，尽量保持不动，当针尖抵肾被膜致凹陷时，嘱患者吸气后屏气，切勿摆动身体，及时安慰患者，主动询问患者目前是否疼痛，观察患者的反应和意识，使其保持稳定情绪，消除紧张感；根据尿量补液，达到冲洗尿路、防止堵塞的目的；③术后干预：a.体位管理：腹带加压穿刺处5～10 min，绝对卧床6小时，避免挪动，膝下垫软枕提高舒适度；卧床24小时，卧床期间运用ERAS理念协助患者轴线翻身，减轻长期卧床导致的骶尾部不适；b.尿液监测：协助床上使用便器，通过科室自制尿液颜色比对卡比对尿液颜色，观察肉眼血尿情况；c.饮食管理：制定饮水计划1500～2000 ml/d，量化至每小时100～200 ml；④疼痛管理：运用疼痛视觉模拟评分法动态评估患者疼痛感受，采用分散注意力、心理疏导、药物止痛等措施落实个体化疼痛管理方案。

1.3 观察指标①焦虑抑郁量表[12](HADS)：包含14个自评筛查题。其中A(1、3、5、7、9、11、13)代表焦虑条目，D(2、4、6、8、10、12、14)代表抑郁条目，每题计分0～3分，总分0～21分。将各题得分相加即是总分，0～7分即正常，8～10分即轻度焦虑/抑郁，11～14分即中度焦虑/抑郁，15～21分即严重焦虑/抑郁。于术前2 h、术后6 h进行评估。②术后6 h依据疼痛视觉模拟(VAS)量表[13]：于术后6 h评估患者腰部疼痛情况，0代表一点不痛，10代表最大程度的疼痛，由患者自评，轻度疼痛、中度疼痛、重度疼痛分别为0～3、4～7、8～10，数字越大表示疼痛感越强。③术后并发症：包括肉眼血尿、尿潴留等。④疾病知识掌握情况：出院当日患者根据自身情况自行填写。掌握情况分为完全掌握1级、基本掌握2级、未掌握3级。疾病知识掌握率=掌握患者人数/患者总数×100%。⑤护理满意度：采用自制满意度调查表于患者出院当日收集，满分100分，>90分为十分满意，75～90分为较满意，<75分即不满意。护理满意度=(十分满意+较满意)/总例数×100%。

1.4 统计学方法应用统计学软件SPSS 22.0进行数据处理与分析。计量资料均符合正态分布，以均数±标准差形式表示，比较采用t检验和重复测量数据的方差分析；计量资料以百分比(%)表示，比较采用卡方检验。检验水准ɑ=0.05。

2 结果

2.1 两组手术前后焦虑抑郁评分及疼痛评分比较

试验组术后6 h焦虑、抑郁评分及术后疼痛评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术前后HADS评分及疼痛评分比较 (分)

2.2 两组患者术后并发症发生率比较试验组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(χ2=39.789，P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后并发症发生率比较 [n(%)]

2.3 两组患者疾病知识掌握情况比较与对照组相比，试验组疾病知识总体掌握情况好于对照组，差异有统计学意义(χ2=6.574，P<0.05)。见表3。

表3 两组患者疾病知识掌握情况比较 [n(%)]

2.4 两组患者护理满意度比较试验组护理满意度高于对照组，差异有统计学意义(χ2=6.098，P<0.05)。见表4。

表4 两组患者护理满意度比较 [n(%)]

3 讨论

3.1 ERAS护理方案可改善患者的焦虑、抑郁情绪

PRB术是一项有创性操作，患者对整个手术过程不了解，担心术后疼痛、预后、经济等原因，患者存在一定的负性情绪，可能会导致患者不能很好适应目前的状况，不能很好地进行术前、术中及术后的配合，增加手术过程的危险性和术后并发症的发生[14～16]。本研究结果显示，试验组术前2 h、术后6 h HADS评分均低于对照组(P<0.05)，说明ERAS护理方案可减轻患者的焦虑、抑郁情绪，与其他研究结果一致[16～18]。可能是因为本研究基于ERAS理念下的护理更加重视患者心理、生理等多方面健康状况，深入了解患者术前、术后的心理活动，便于护理人员及时发现患者存在的心理问题，从而采取针对性的干预措施改善患者的负性情绪。

3.2 ERAS护理方案可减轻患者术后疼痛疼痛作为第五大生命体征，越来越受到医护人员的重视与关注。疼痛是手术后最常发生的情况之一，肾穿刺活检术患者疼痛通常表现为腰部和腹部的疼痛，这种不适感觉影响患者的心理状态和术后康复程度[19]。本研究结果显示术后疼痛评分试验组低于观察组(P<0.05)。分析原因可能是本研究护理人员运用加速康复外科理念在术前宣教、体位训练、术中配合、术后指导等针对性地围手术期管理，使患者掌握穿刺配合技巧，提高医生一次穿刺成功率，减少肾脏包膜损伤，减轻腰腹部疼痛的发生，改善了患者的术后疼痛程度。

3.3 ERAS护理方案可降低术后并发症本研究结果显示，试验组术后并发症发生率低于对照组，这可能是因为ERAS理念的护理措施降低了术后并发症的发生。与传统护理相比，ERAS护理方案在术前1天指导患者进行量化的屏气训练，教会患者术中呼吸配合，避免在医生进行穿刺过程中由于肾脏随呼吸的上下移动造成其他的损伤，减少了其他并发症的发生[20]；术后24小时绝对卧床休息，密切监测患者生命体征，量化饮水，自制尿液颜色比对卡，及时甄别肉眼血尿，有效的降低了术后出血、肉眼血尿、肾周血肿的风险；术后进行排尿指导，有效降低了术后尿潴留的发生。这一系列围术期优化措施充分说明了ERAS护理方案能使患者得到了更高质量的医疗、护理服务，从而减少并发症发生情况，促进患者加速康复。

3.4 ERAS护理方案可增加患者对疾病的认知情况本研究结果显示，试验组疾病认知情况优于对照组(P<0.05)。基于ERAS理念下对PRB术相关知识进行细化，制定健康教育计划表，将健康教育穿插到住院整个过程中，提升患者对疾病相关知识的认知，提高其配合手术治疗及检查的主动性；术后加强对疼痛、尿液、穿刺点、运动等多方面的指导、教育、护理，一定程度上提高了患者对不良事件的认识，以便及早发现异常，及早进行对症处理。

3.5 ERAS护理方案可提升患者的满意度本研究结果显示，ERAS护理方案可提升患者的满意度。ERAS护理方案重视患者在医院接受治疗时“是否真正得到关心”，在患者入院后为其制定安全、有效、针对性的护理措施，开展个性化的健康教育，有利于缩短患者入院时间，节省医疗费用，提升满意度。

综上所述，将加速外科康复理念运用到PRB术患者，可改善患者的负性心理，促进患者尽早康复，临床应用效果满意，值得推广应用。