市级医院“互联网+”延续护理模式构建及效果评价

杨喜平，卿 松，叶凤明，伍超芳，胡雪莲，王 琴

(四川省资阳市人民医院 a.护理部，b.行政办公室，c.康复疼痛科，d.神经疾病科，四川 资阳 641301)

随着社会的进步及患者对健康需求的不断提高，发展适合各类患者的延续护理方案，有助于满足其多样化、多层次的健康需求，延续护理必将成为医院工作的重要组成部分，而随着社会大众对健康期望值的进一步提升，对延续护理的要求也会随之提高，2019年2月国家出台了《关于开展“互联网+”护理服务试点工作的通知》[1]，要求借助“互联网+”技术，为出院患者实施更完善多样化的延续护理服务，我院于2019开始探索“互联网+”延续护理服务模式，满足了出院患者个性化护理服务需求，取得了一定成效，现将方法报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究选择2018年9月1日至2019年8月31日资阳市人民医院的失能老年人、康复期和终末期等行动不便的慢病患者，纳入标准：①年龄≥60岁的老年患者；②意识清醒；③资阳市市区居民；④知情同意并自愿参与本研究；排除标准：①精神病、认知障碍、痴呆等患者；②由于各种因素不能完成研究任务者。按照配对原则对干预组50例患者进行配对，对照组来自该院同期住院的≥60岁的慢病患者，并与病例组按1∶1配对，配对条件为：性别相同、年龄相近(±3岁，但均≥60岁)，合并疾病相似。

1.2 方法给予常规的出院健康教育和出院后一周内电话随访干预内容。干预组实施“互联网+”延续护理等服务，内容如下：①成立院级领导小组确立职责：成立“互联网+”护理服务领导小组明确职责。在当地卫健委备案后发函同意此项工作开展，并经过本院伦理委员会审核通过。②加强护理人才队伍建设，构建延续护理专科队伍：近年来我院外派专科护士培训共90名，累计占比27.99%。专业涉及静脉治疗，肿瘤护理、血液净化、重症护理，急诊护理、手术室专科、伤口/造口、糖尿病护理等19个专业，为护理门诊及居家护理延续业务的开展提供了坚实的专业人才保障。③确立居家护理服务团队资质：规范我院“互联网+”护理服务提供主体人员标准：初级(护师)及以上的专科护士；临床主管护师及以上；符合以上条件之一同时兼具专业技能熟练、责任心强、沟通能力强、有奉献精神、并主动申请进入延续护理团队的临床护理人员。全院共选拔54名符合要求的护理人员组建延续护理团队。④健全“互联网+”护理服务工作流程：进一步完善工作制度和职责，完善“互联网+”护理服务申请表、服务告知书、实施及评价表、健康档案、服务流程图、紧急情况下人力资源调拨制度、专科护士参与“互联网+”护理服务服务流程，各级人员职责等。⑤确立居家护理服务项目：根据资阳地区特色，确立我院“互联网+”护理服务对象为出院后市区内需继续提供居家护理的高龄、失能老年人、康复期和终末期等行动不便的人群，服务项目为：伤口/造口(伤口换药、造口指导、压疮治疗)；PICC(导管维护、并发症处理、健康指导)；康复管理(功能训练、康复治疗、健康指导)；慢病管理(糖尿病管理、肾病管理等)。⑥建设“互联网+”延续护理护理平台：在医院网络门诊建设的基础上，增设延续护理服务版块，分设医院端口和患者端口、护士端口，医院的护理人员上线网络门诊，开展线上申请，线下延续护理服务，线上解答患者的服务咨询，线下开展院外上门居家护理服务。⑦规范“互联网+”护理服务行为：我院住院患者出院时自动提出延续护理申请，对其疾病情况、健康服务需求情况进行评估后派出具备相应资质和技术能力的的护士提供相关服务，并规范其服务行为。⑧收集完善资料为争取医保报销做准备：探索“互联网+”护理服务的价格和支付机制。为申报服务价格做好市场调研，做好人财物成本核算。

1.3 评价指标观察因相同疾病再住院率、患者满意度、患者服药依从性。①再住院率：指患者再次住院的主诊断与第一次相同。②患者满意度：采用2015年国家卫计委第三方问查问卷(出院患者满意率调查表)进行调查。③服药依从性：采用8项Morisky药物依从性量表(MMAS-8)[2]调查老年人的用药依从性。该量表共包括8个条目，条目1～4和6～7回答“是”计0分，回答“否”计1分；条目5为反向计分，即回答“否”计0分，回答“是”计1分；条目8按“从不”、“偶尔”、“有时”、“经常”和“所有时间”，分别计分别计1、0.75、0.5、0.25和0分。各条目得分之和为总分，总分为0～8分，评分<6分提示患者依从性低，评分6～8分为依从性中等，评分=8分为依从性高。总分越高表示患者服药依从性越高。

1.4 统计学方法应用SPSS 22.0软件对数据进行统计学分析。计数资料采用频数、百分比描述表示，计量资料以均数±标准差进行描述，组内比较采用配对t检验、卡方检验、Fisher精确检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 患者一般资料调本研究干预组50例，其中男27例(占 54%)，女 23例(占 46.0%)；年龄 (77.12±9.83)岁；初中及以下文化程度占比91.2%，初中以上文化程度占比8.8%；同期对照组50例，其中男31例(占62.0%)，女 19例(占38.0%)；年龄(76.66±8.80)岁；小学文化程度占比90.0%，初中以上文化程度占比10.0%。两组性别、年龄、文化程度差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2.2 两组患者出院后再次入院次数比较干预组实施互联网+”延续护理干预后，每年再次入院次数(0.72±1.20)次，低于对照组(2.16±2.78)次，差异有统计学意义(t=-3.239，P<0.05)。

2.3 两组患者干预前后满意率比较干预组患者采取“互联网+”延续护理干预后满意率明显高于对照组，差异有统计学意义(χ2=7.471，P=0.044)，见表1。

表1 两组患者满意率比较 [n(%)]

2.4 两组患者服药依从性比较实施互联网+”延续护理干预后，MMAS-8量表得分干预组患者(6.20±0.95)分，对照组患者(4.00±1.63)分，干预组服药依从性高于对照组，差异有统计学意义(t=9.338，P>0.05)。

3 讨论

3.1 “互联网+”延续护理模式降低了患者因相同疾病的再住院率，节约医疗资源延续护理最早的研究开始于1947年宾夕法尼亚护理学院一项为提早出院的患者提供出院后到家庭和社区随访[2～5]，近年来，国外发展了多种延续护理模式，如护理转移干预模式、老年人安全转移优化效果模式、重新设计的出院模式、老年人评估与护理资源模式[6～8]等。自2007年起，我国内地护理学者也开始将延续护理模式运用于临床护理实践中。近年来，国内一些医院尝试成立延续护理中心，对高血压病、糖尿病[9，10]等慢性病患者实施延续护理并初见成效。同济大学附属第十人民医院启动糖尿病患者“医院一社区-家庭”[11]三元联动健康照护模式进行延续护理服务。国内拓展延续护理服务内容，主要包括用药指导、康复指导、休息与运动指导、饮食指导、家庭护理指导等内容，患者对延续护理服务实施的期望的方式主要包括入户服务、门诊服务、电话指导[12～16]。我院于2019年开展的延续护理服务主要是上门居家护理服务，2019年1月截止2020年12月为50例出院患者建立健康档案，涉及的病种主要有脑梗死、脑出血后遗症、慢性肾功能衰竭、冠心病等，累计提供居家护理107人次，其中上门更换尿管55次，更换胃管36次，压疮护理8次，腹膜透析8次，上门护理的同时监测血糖血压，监测口服药服用情况，兼做康复训练等。经过一年的干预，干预组因相同疾病再住院率明显下降(P<0.05)，由此可见，“互联网+”延续护理模式能减低医疗成本，减少再住院率，节约医疗资源，有效降低医疗开支，故该项目具有重要的经济意义和应用价值。

3.2 “互联网+”延续护理模式为患者提供个性化护理服务，提高了满意率居家服务是研究对象首选的延续服务方式，患者可以获得足不出户方便的专业护理服务和一对一的护理指导，护士也就能及时提供有针对性的服务。对于高龄、失能老年人、康复期和终末期等行动不便的人群来讲，患者家庭将动用一个家庭的人财物资源来帮助其到医院换尿管、胃管或压疮护理、做健康体检等。而居家护理则为患者提供了一对一足不出户的专业护理，更好地服务了当地民众。有效提高出院患者生活质量，在护士和患者乃至家庭成员间建立有目的的互动，从而促进和维护患者健康，极大提高了患者及家属的满意率，提供的107次上门居家护理服务患者及家属满意率94.0%，并收到患者和家属的好评。无投诉无不良事件发生。

3.3 “互联网+”延续护理模式提高了出院患者服药依从性提供的居家护理人群平均年龄 (77.12±9.83)岁，主要病种为脑梗塞、脑出血后遗症、肾功能衰竭，75%的照料者为配偶，双方均为高龄老人，对口服药的服用次数和时间经常遗忘，出现漏服、多服、未按时间服药等情况，而降压药、降糖药、抗凝等药物的服用与疾病的治疗效果息息相关，“互联网+”延续护理模式护理人员定期上门服务，平均1次/月，用Morisky服药依从性量表及时调查，针对性干预，有效提高了患者的服药依从性。

3.4 “互联网+”延续护理模式使居家护理工作更加高效便捷按照国家进一步推荐““互联网+”护理服务”试点工作的要求，我院于2019年开始与信息公司合作，开发《“互联网+”护理服务》护理平台，设计有医院管理端、患者端、护理人员端口，医院管理端包含护理管理、签约管理、监控中心、随访管理、质量管理、统计分析等功能。护理人员端口包含任务分配、护理评估、档案列表、护理计划、随访记录、服务评价、服务投诉、统计分析与设置等功能，患者端口包含护理申请、护理评估、档案列表、护理计划、服务评价、服务投诉、设置等功能。信息系统[17～21]能够为医护人员提供系统的专业评估量表和知识库，并能够智能地进行分析各类评估数据，并实时对高危病人进行预警，降低患者的医疗风险。出院需延续护理的市区内患者在手机终端APP上提出申请，医护团队评估后提供服务。护理平台的建设和推进，使延续护理服务更加高效便捷。

3.5 不足之处因我院是一所三级综合医院，住院患者的治疗护理任务重，护理人力资源紧张，所有上门居家护理服务均利用其休息时间，且交通为自行解决，上门1次平均服务时限为1小时，医院给予一定补助，当地医保并无居家护理收费项目，所以仅收取患者的材料费，故未体现护理人员的专业价值。医生团队加入较少，希望未来医护一体化为特殊患者提供高质量服务。当地社区护士介入居家护理较少，希望未来能医院、社区、家庭三位一体联合推进延续护理工作。毕东军等研究的台州模式即构建的区域网格化三级联动居家护理服务模式[22]值得推广，但需政府的支持和投入。

综上，“互联网+”延续护理模式将延续护理干预与移动互联网有效结合，可创新延续护理模式，节约医疗资源，提升患者满意率，提高服药依从性，服务更高效便捷。实施延续性护理服务，符合国家卫生部“以患者为中心，提高医疗服务质量”的要求，使患者得到个性化的专业护理服务，护理的职能得到外延和扩展，是未来的发展趋势，因此在临床上必然会被广泛地关注和推广使用。