中西医结合治疗及康复管理模式对慢性心力衰竭临床疗效的观察

李刘英，朱凤亚，曹文斋，车德亚，颜 荟，陈树民

(四川省自贡市第一人民医院 a.中西医结合科 b.心血管内科c.急诊科，四川 自贡 643000)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是心血管疾病的最后阶段，多种原因均可导致患者心肌损伤、心肌结构改变和功能障碍，譬如高血压、心肌病、心肌梗死等心血管疾病。据统计，全球心力衰竭患病率超过3779万[1]，大多数患者5年死亡率与许多癌症相似[2，3]。据报道，我国心力衰竭患者有450万例[4]，住院死亡率为5.3%(451/8516)[5]，心力衰竭的死亡率与临床严重程度有关。目前，慢性心力衰竭的治疗从常规药物以提高生存率逐步转化为药物及心脏康复治疗以提高生活质量的综合管理模式。在我国，融合中医特色理念的治疗模式较少，本研究旨在探索中西医结合治疗及康复管理模式对CHF临床疗效和疾病康复的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料2018年1月至2020 年4月就诊于自贡市第一人民医院心血管内科和中西医结合心病科的120例CHF患者，纳入标准：①符合中西医诊断标准[6，7]及心功能分级标准[8]；②年龄在40～80岁；③NYHA分级属于Ⅱ～IV级；排除标准：①急性心肌梗死所致的急性心力衰竭；②肝、肾等重要脏器衰竭所致的心力衰竭患者或合并有肝、肾和造血系统等严重原发性疾病患者；②凡能增加死亡率的因素：如心源性休克、肺动脉栓塞、恶性心律失常、梗阻型心肌病、高度房室传导阻滞等；③有精神障碍者；④妊娠或哺乳期的妇女；⑤中药不耐受者。⑥未按规定进行治疗或中途退出的患者；②依从性很差的患者；⑦病情加重必须调整治疗方案的患者；⑧治疗期间出现严重不良反应或并发症难以控制的患者。采用随机数字表法分为对照组和治疗组各60例。两组基线资料具有可比性(P>0.05)，见表1。患者自愿加入并签署知情同意书。本研究已通过自贡市第一人民医院伦理委员会审批。

表1 两组基线资料比较

1.2 治疗方法对照组进行常规西药治疗，对症给予β受体阻断剂、ACEI/ARB、利尿剂、醛固酮拮抗剂、地高辛等药物治疗。治疗组按照中西医结合治疗及康复管理模式进行综合干预，将三阶段康复步骤：I阶段院内康复、II阶段门诊或社区康复、III阶段家庭康复，根据临床研究结果及临床经验[9]，具体内容为：①组建中西医结合CHF全病程管理小组，在专科医生的指导下，由护理人员、心理医师、营养师、传统康复治疗师、药剂师、戒烟门诊医师及患者家属等人群共同参与到心力衰竭患者的治疗及康复过程中。②住院阶段：主管医生及责任护士严格执行个体化治疗处方，包括中西医药物治疗；中医传统康复治疗，如推拿、针灸、穴位贴敷；饮食指导；康复运动管理；心理疏导；生活习惯的纠正等。其中，中药为自拟强心益脉汤，由黄芪30 g、党参30 g、葶苈子30 g、茯苓20 g、猪苓15 g、泽泻30 g、川芎15 g、红花20 g、赤芍15 g、白术30 g、大腹皮20 g、桂枝15 g、甘草6 g组成，煎服方法：每日一剂，每次100 ml，早中晚餐前半小时口服。③出院阶段：对患者及家属再次进行康复指导及监督，包括日常生活管理、疾病医学管理、情绪认知管理[10]等事项。同时，每2周电话随访1次，每4周门诊复诊1次。两组患者均治疗4周，并在3个月、6个月做相应随访数据统计。

1.3 观察指标①治疗后中医证候疗效[11]：显效：中医证侯表现为主次症基本或完全消失，治疗后中医证候积分为0或减少≥70%；有效：治疗后中医证候积分减少≥30%；无效：治疗后中医证候积分减少不足30%；加重：治疗后中医证侯积分超过治疗前。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。②心功能指标：治疗前后超声检测患者左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左室舒张末期内径(left ventricular end diastolic diam，LVEDd)；脑钠肽(BNP)、6分钟步行距离(6-MWD)。③患者治疗前后、治疗结束时、治疗后3个月、6个月时的生活质量评分：明尼苏达心力衰竭生活质量(MLHFQ)问卷[12]，共包含21个问题，每个问题0～5分。④依从性评价：评估患者6个月内的复诊情况、规范用药情况、心脏康复运动情况、日常生活情况[13]，结合临床实际，自拟评分标准，以每月复诊1次、按时服药、心脏康复运动每周5次、日常生活健康规律作为评分标准。完全没有计0分，很少有计5分，有时有计10分，经常有计15分，绝大部分有计20分，全部有计25分。⑤其他指标：评估两组患者的首次平均住院天数，6个月内的再住院率、死亡率及可能的不良反应。

1.4 统计学方法所有数据采用SPSS 26.0进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料以例或率表示，采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组中医证候疗效比较治疗后，治疗组中医证候疗效显著优于对照组(χ2=7.167，P<0.05)，见表2。

表2 两组中医证候疗效比较

2.2 两组心功能指标比较治疗前，两组患者心功能比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组LVEF升高、6-MWD增加，LVEDd及BNP水平降低，且治疗组显著优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组治疗前后心功能指标比较

2.3 两组生活质量评分比较治疗前，两组MLHFQ问卷评分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗组在治疗后及出院3个月显著优于对照组，差异有统计学意义(均P<0.01)；出院6个月后，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组MLHFQ问卷评分比较 (分)

2.4 两组再住院率、住院天数、死亡率比较治疗组再住院率及住院天数显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)；两组患者均无死亡，见表5。

表5 两组再住院率、平均住院天数、死亡率比较

2.5 两组依从性评价比较治疗组患者在复诊、规范用药、心脏康复运动和日常生活四个方面显著优于对照组，差异有统计学意义(均P<0.001)，见表6。

表6 两组依从性比较 (分)

2.6 两组不良反应比较首次住院期间，治疗组患者出现2例晕针，及时取针并卧床休息后恢复正常；另有1例患者穴位贴敷后出现红疹，停止后自行消退，其他无不良反应。

3 讨论

由于我国CHF患病人数众多，在现代医疗条件下，注重疾病管理对改善患者预后、降低再住院率及死亡率、减少医疗负担等方面尤为重要。2019年欧洲心脏病学会更新了心力衰竭临床实践指南，专家一致建议进行多学科心力衰竭管理计划，以家庭和诊所为基础，鼓励自我管理，同时强调基于运动的心脏康复能降低心衰患者的再住院率[14]。李小鹰等指出，CHF等慢病管理是缩小疾病诊治指南和临床实践巨大差距的重要途径，也是当前医疗改革研究的热点问题[15]。目前为止，国内外相关医疗机构已经陆续开展了CHF的管理工作。国外主要通过随访教育、远程监控、强化心衰门诊疾病管理模式、建立规范化诊疗程序、患者/家属协同配合等内容以进行疾病综合而系统的管理，从而提高患者依从性，改善患者生活质量，削减医疗开支，而国内对CHF患者的管理主要以护士为主导，通过门诊随访、电话随访和健康教育等方式进行[16]。

CHF的治疗是一个漫长的过程，寻找有效且易于让患者接受的治疗方式十分必要。中医药在CHF临床治疗和康复过程中发挥了重要作用，如中药、针灸、推拿、穴位贴敷等治疗为广大患者所接受，有人提出了构建以中医特色思想为管理模式的中西医结合心衰管理体系[17]，因此，本研究进行了中西医结合治疗及康复管理模式对CHF临床疗效及预后的观察。通过心血管专科医生联合心理师、营养师、中医师及传统康复治疗师、药剂师、戒烟门诊医师进行系统化治疗和心脏康复，以西药常规治疗为基础，辅以中药、针灸、推拿、穴位贴敷等中医疗法，充分发挥中医药特色。同时，对患者的心理问题、生活饮食、复诊、规范用药、心脏康复运动等问题进行了系统化的管理和全方位的指导。此外，管理模式的制定充分考虑了地区问题和患者及家属的文化程度，尽可能使管理模式本土化、简单化，更易于让患者理解和接受。

本研究发现，在常规西药治疗基础上，通过中药汤剂、中医传统康复治疗、心脏康复运动训练、生活饮食习惯的纠正、情感支持等个体化全病程康复管理，治疗组患者的中医证候疗效为88.33%，明显高于对照组的77.33%(P<0.05)，治疗组LVEF、6-MWD、LVEDd、BNP水平明显优于对照组。此外，中西医结合治疗及康复管理模式大大改善了CHF患者的生活质量，MLHFQ问卷评分显著优于对照组(P<0.01)，并且缩短了首次住院天数，提高了患者依从性(均P<0.01)。由此可见，在临床中，采用系统化的、有针对性的中西医结合治疗及康复管理模式对改善CHF患者心功能、提高疗效和生活质量、缩短患者住院天数及出院后的心脏康复都有积极影响。以本研究为基础，今后将在推广运用过程中进一步优化CHF治疗及康复管理方案。