虹膜环扎改良术治疗外伤性瞳孔散大的疗效观察

雷文中，曲 超，2

(1.西南医科大学临床医学院，四川 泸州 646000；2.四川省医学科学院·四川省人民医院眼科，四川 成都 610072)

瞳孔就如同相机的光圈，可以通过改变直径的大小，调控进入眼内的光线量[1]。当瞳孔的形态或功能受损，失去调节能力时[2]，患者将出现畏光症状，如果墨镜不能缓解患者的畏光，可以考虑手术治疗。四川省人民医院眼科从2009年开始治疗外伤性瞳孔散大，由于是前房内操作，对双手的配合要求较高，手术难度大。2015年以后，手术方式做了改良，术式更简便美观。本文比较虹膜环扎术的传统手术方式和改良手术方式的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2009年5月至2020年10月因外伤后瞳孔强直于我院眼科接受虹膜环扎手术的患者28例(28眼)。纳入标准：①确诊为眼外伤导致瞳孔散大无法缩小并行虹膜环扎手术治疗；②手术眼术前术后矫正视力均大于0.1；③意识清晰，具有正常的理解和认知能力；④术前术后临床资料完整。排除标准：①手术眼术前或术后矫正视力低于0.1；②手术眼存在其他严重影响视力的眼底或角膜疾病，如青光眼、糖尿病视网膜病变、视网膜脱离、角膜白斑等。根据手术方式的不同将患者分为改良术式组18例和传统术式组10例。改良术式组男17例，女1例，年龄21～78岁[(49.72±14.23)岁]；传统术式组男9例，女1例，年龄21～72岁[(46.6±13.12)岁]；两组均为眼顿挫伤导致外伤性白内障合并瞳孔散大，一期行白内障摘除后二期行虹膜环扎术。两组性别、年龄、受伤原因等基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法传统术式组采用传统经角膜虹膜环扎术：角膜边缘2、6、10点分别作1 mm左右透明穿刺口，依次序经角膜穿刺口于前房内以10-0不可吸收缝线连续缝合瞳孔边缘，相邻两个穿刺口之间的虹膜缝合一次性完成(图1)。改良术式组采用环扎改良术：①同样于角膜缘2、6、10点作透明穿刺口，针尖从10点位置切口进入前房后，从前房穿刺虹膜边缘到达虹膜后表面，完成半针的缝合(图2a)；②完成第一个半针缝合的针头直接从2点位置穿刺口出眼，而不必完成从虹膜后表面穿过虹膜到达前房的另一半针(图2b)；③针头再次从2点位置返回眼内，完成剩余的半针，从虹膜后表面到前表面的穿刺，然后从10点位置穿刺口离开眼内(图2c)；④重复1～3步骤直到每两个角膜穿刺口之间的虹膜完成2～3针完整的虹膜缝合，缝合的针数越多，瞳孔的形状越圆(图2d)；⑤针头最后从10点位置的切口离开眼内(图2e～g)；⑥轻拉两侧缝线，调整瞳孔大小，在眼外完成标准的外科结后将结送达前房虹膜前表面固定瞳孔大小，注意外科结的两个小结需分两次推入前房，否则将直接在切口外锁死，无法推入前房(图2h、i)。

图1 传统虹膜环扎术 a：角膜边缘2、6、10点作1 mm透明穿刺口；b、c、d：两相邻穿刺口连续缝合虹膜边缘；e、f：眼外完成标准外科结后分两次推入前房虹膜表面

图2 改良虹膜环扎术 a：角膜边缘2、6、10点作1 mm透明穿刺口后，针尖从10点位入前房完成半针缝合；b：针尖从2点位穿刺口离开前房；c、d：针尖再次从2点位进入前房完成剩余半针后，从10点位离开前房；e、f、g：重复a、b、c步骤直到相邻穿刺口之间虹膜完成2～3针完整缝合；h、i：眼外完成标准外科结后分两次推入前房虹膜表面。

1.3 观察指标①视力：患者术前和术后3 d矫正视力，采用标准对数视力表。②比较两种术式虹膜缝合针数的差异。③畏光感评分[3]：晴天室外无畏光感0分，晴天室外有畏光感1分，晴天室内仍有畏光感2分，正常室内照明有畏光感3分。④瞳孔径线长度：角膜直径位于瞳孔区内的线段长度。比较两组术后瞳孔最短径线/瞳孔最长径线的比值；⑤针脚距瞳孔缘距离的变异系数=针脚距瞳孔缘距离标准差/针脚距瞳孔缘距离的均数。以上测量借助photoshop软件的比例尺功能在眼前节照片上直接测量，以各自术眼角膜横径长度为比例尺。

1.4 统计学方法应用SPSS 24.0统计学软件进行数据分析。正态分布的计量资料以均数±标准差表示，比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料以中位数(四分位间距)表示，比较采用曼-惠特尼U检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后视力、畏光感评分及缝合针数比较两组术后视力及畏光感均有所改善(P<0.05)，但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；缝合针数改良组大于传统组，差异有统计学意义(Z=-4.356，P<0.05)。见表1。

表1 两组视力、畏光感改善值及缝合针数比较

2.2 两组瞳孔最短径线/瞳孔最长径线之比值比较

瞳孔最短径线/瞳孔最长径线比值改良组为(0.92±0.06)，传统组为(0.73±0.10)，差异有统计学意义(t=6.16，P<0.01)。

2.3 两组针脚距瞳孔缘距离的变异系数传统术式针脚距瞳孔缘距离变异系数CV传统=0.235/1.06=0.22，改良术式针脚距瞳孔缘距离变异系数CV改良=0.098/1.06=0.08，改良术式针脚距瞳孔缘距离的变异系数小于传统术式，即改良术式组针脚距瞳孔缘距离更稳定。

2.4 两种术式术后典型病例与改良术式比较，传统术式术后瞳孔缩瞳效果较差，美观度欠佳，见图3。传统术式组术后18周出现缝线割穿虹膜现象，可导致畏光症状复发。见图4。

图3 术后瞳孔外形比较 a：传统虹膜环扎术；b：改良术式

图4 传统术式组术后出现缝线割穿虹膜现象 a：术后3 d；b：术后18周

3 讨论

本研究中，虹膜环扎手术不仅有效改善患者畏光症状，同时少量提升了患者的视力，这和既往的研究相符[4，5]。近年来，有较多研究证明了小瞳孔的优势，并将小瞳孔成形术用于减轻角膜高散光、以及远视眼带来的视力下降[6，7]。与普通的间断缝合虹膜两针使瞳孔成形相比，虹膜环扎术能使术后的瞳孔形状更符合生理解剖，而本文介绍的改良术式则在此基础上提供了更优的解决方案。

在虹膜环扎手术中，缩瞳药能降低手术难度，较小的瞳孔，有利于术者更准确把握针距以及缝合足够多的针数，从而取得较好的效果。当术中缩瞳无效，瞳孔直径大于8 mm时，瞳孔缘靠近角膜缘，手术的操作难度上升，通常无法使用传统的连续缝合虹膜的方法。缝合时，针距大小不一，连续缝合中，由于距瞳孔缘较近，虹膜容易撕裂，容易出现瞳孔不圆的情况[8，9]。而在改良术式中，由于每一针仅需要通过虹膜一次，即便患者瞳孔过大术者也有充足的时间、空间调整缝合的角度，而不必以牺牲缝合针数及针距的精准来一次性完成缝合。改良术式组中，针脚距瞳孔缘距离的变异系数小于传统手术组，缝合针数大于传统手术组，说明通过对关键手术步骤的拆解重构，降低了手术难度，使该手术在复杂条件下也能有稳定的表现。

值得注意的是，在对患者术后的随访中发现，虽然两种手术方式对患者的视力提升以及畏光感减轻等功能性的恢复没有显著差异，但在传统手术组术后患者出现了缝线侵蚀、切割虹膜的并发症，并且伴随患者畏光症状回升。这和本研究强调的虹膜环扎术应尽量保证针距瞳孔缘距离的整齐，以及足够缝合针数的理论是相匹配的。针对出现该例并发症可能的原因，分析如下：当括约肌因各种原因“失能”时，以10-0不可吸收缝线环扎虹膜的方式，用缝线线圈代替了括约肌的部分功能，使散大的瞳孔固定于合适大小，达到减轻畏光症状的目的。然而，虹膜除了瞳孔缘0.8～1 mm左右的瞳孔括约肌外，其余部分主要为疏松的虹膜基质细胞及色素上皮细胞[10]。如果虹膜环扎手术缝针的针距不能把握好，尤其是在距瞳孔缘过近时，缝线就只能以不完整的瞳孔括约肌为屏障牵拉收缩虹膜，这将导致该处的虹膜更容易被割穿，从而复发畏光甚至出现新的并发症。此外，如果针脚距瞳孔缘的距离差异较大，不能形成相对规则的圆形，在线圈与瞳孔开大肌抗衡的过程中，开大肌所造成的均匀放射状拉力会使线圈被动的形成受力更均匀的圆形。在这个过程中，线圈较长径线上的缝线其实并未能发挥足够的作用，直到较短径线上的缝线侵蚀虹膜甚至割穿虹膜后，达到新的平衡，这个过程才会停止。因此，在虹膜环扎术中，只有对缝合针数以及针距均匀度足够重视，术后才能有更满意的长期效果。

综上，与传统术式相比，改良术式操作难度低、缝合针数稳定、针距均匀。其对虹膜环扎术手术难度的降低以及手术效果的改善是显而易见的。更重要的是改良术式虽然仅在关键的手术步骤作了少许改动，但其打破了虹膜环扎术中只能一步到位完成虹膜缝合的定式思维，值得向广大眼科手术医师推荐。但基于改良术式的原理，不可避免会导致手术时间的拉长以及更多的进出前房次数，在所有的内眼手术中，这都是值得重视的因素。因此在认识到改良术式对于手术难度及手术效果改善的同时，也要警惕其带来的风险，结合手术难度与自身水平的高低，充分利用两种术式各自的优点，选择更恰当的方案为患者谋福利。