儿童隐匿阴茎外科手术方式的争议及进展

陈家蓉 黄晶晶 李新宁

摘要：儿童隐匿阴茎是一种常见的畸形，临床上容易被误诊成包茎或包皮过长。近年来由于社会、心理、环境等因素作用下，儿童家长对孩子阴茎的外观功能有更高的要求，伴随临床医生对该病的关注，最近十年国内才有较多文献的报道。但是目前关于儿童隐匿阴茎的外科手术方式多种多样，学者们对手术的效果也各持己见，本文主要多各种手术方式的优缺点争议及进展进行详细阐述。

关键词：隐匿阴茎;儿童;手术

【中图分类号】R61 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2021）06-210-01

隐匿型阴茎是一种常见的先天发育异常和畸形性疾病，在国内外将隐匿阴茎称为埋藏阴茎、隐匿阴茎或隐藏阴茎等，有的则认为他们是两种不同的疾病，不过大多数学者还是采用隐匿阴茎这一名称进行交流[1]。其外观只有尖尖的小包皮，用手向下按压包皮后可见部分阴茎体显露，松手后恢复短小外观，常被误诊为包皮过长或包茎，误治后患儿既未获得良好的外观，也给后续的手术治疗带来困难。国内报告发病率0.67%[2]。近年来，儿童发病率呈逐年上升趋势，由于社会、心理、环境等因素作用下，伴随临床医生对该病的关注，最近十年国内才有较多文献的报道。隐匿阴茎的手术方式在不断创新和改进，各种改良术式各具特点和优势，但缺乏高质量循证医学证据来证实。较为普遍接受的观点为阴茎根部皮肤与阴茎体固着不牢;严重的包茎或包茎术后瘢痕将阴茎束缚于包皮内;耻骨联合上过多的脂肪;阴茎肉膜异常发育形成的束缚等。各种手术方式的共同目的都在于打开包皮狭窄环、切除发育异常筋膜、固定阴茎体及阴茎皮肤覆盖。尽管在过去的几十年里，有很多的外科手术方法矫正隐匿型阴茎，大多是在Devine术的基本原理上改良的。本文主要对儿童隐匿型阴茎的外科手术方式的优缺点争议及治疗进展进行详细阐述。

手术方式

1、Shiraki术：1975年，Shiraki[3]首先报道该术式，即在狭窄环处离断内外板，定好外板2、6、10点及内板4、8、12点，分别纵形切开，使尖端形成交叉的三角形皮瓣，相互嵌插缝合。Shiraki术式主要适用于阴茎皮肤严重缺乏的重度隐匿阴茎（包皮缺损达70%以上），该方法通过交叉皮瓣的原理打开了狭窄环，但忽略了阴茎附着不良的问题，阴茎头显露不良;同时包皮内外板的过度分离后的皮瓣有时会因为缺血发生坏死现象。有的学者在Shiraki术基础上，辅以阴茎根部切口或阴茎体松解术达到防治阴茎体回缩的目的;周学锋等[4]将六点法改成四点法，将阴茎脱套，修剪过宽包皮内板皮瓣，外板尽量保留从而达到预防回缩即减轻水肿的外观，但是未提及阴茎体固定。

2、Maizels术：

Maizels[5]于1986年首先报道该术式，这是一种类似整形美容中抽脂的方法，即：于包皮狭窄环3点和9点处纵切横缝改善包皮狭窄，阴茎根部背侧作弧形切口，剔除部分外阜皮下的脂肪垫，松解阴茎背侧的纤维索带，然后将阴茎皮下层固定于耻骨骨膜上。张杰等[6]也提出了一种类似的利用抽脂的方法进行隐匿阴茎的矫正。但有文献报道该手术方式对阴茎深部束缚仍难以充分暴露和解除，对于严重隐匿阴茎显露效果依然不良。由于该术式剔除脂肪垫后，创面易形成死腔，需要防置引流条，且有感染裂开的风险;且阴茎背侧大面积的剔除有损伤血管及神经的危险。

3、Johnston术：1990年，Johnston[7]更注重处理耻骨上脂肪垫，该术式适用于包皮狭窄环不明显可暴露阴茎头的部分型隐匿阴茎。即：于阴茎根部作环形切口，将阴茎脱套，同时还行耻骨上脂肪垫清除，将阴茎根部皮肤与海绵体白膜全层固定，使阴茎头部分外露。由于此手术将阴茎根部皮肤呈环状固定，防止阴茎体回缩效果较可靠，切口较隐蔽，而且对于脂肪过多引起的隐匿阴茎或再次手术的患儿是极佳的手术入路。但环状切口容易使术后阴茎浅静脉和淋巴回流受阻，且有损伤阴茎背神经和血管的可能，故阴茎肿胀时间较长。且术中对束缚阴茎的纤维束带游离并不充分，阴茎伸展效果欠佳。但此术式极易引起静脉和淋巴回流受阻，术中亦有损伤阴茎背侧血管、神经的风险。与Shiraki术式一样，不能解除包皮狭窄环的问题。由于Johnston术式的弊端，在此基础上的改良术后并不是很多，张明清[8]将Johnston术进行了改良，采用包皮外板多处小切口纵切横缝解除包茎，耻骨联合前上方皮下组织切除并保留阴茎背静脉，可以一定程度的解除包皮狭窄环，又避免了环形离断性切口影响淋巴回流及损伤静脉的缺点，但是手术的切口过多且松解纤维索带不甚彻底。

4、Devine术：19世纪末，人们从病理研究认识到阴茎肉膜的异常发育，Devine[9]设计了新术式，即：于阴茎背侧纵形切开包皮内外板，将包皮翻转后切口变为横切口，再向两侧切口延长为环切，将阴茎皮肤剥脱至阴茎根部，并彻底切除异常发育、牵拉阴茎体的Buck’s筋膜浅层的纤维索带，清除耻骨上多余的脂肪组织，充分伸展暴露阴茎。这个术式的优点在于针对隐匿阴茎的病因进行矫治，治疗效果良好，修剪包皮成形后的阴茎外观近似包皮环切术后。该术式比较成熟，效果令人满意，目前临床上应用最为广泛，有研究表明[10]，Devine术式较适合轻、中度隐匿阴茎患者（包皮缺损70%以下）。但是缺点是阴茎根部未加以固定，易导致术后回缩。Devine术会损失一些包皮，当遇到包皮内外板都较少的病例，矫治效果不太满意。近年来出现了较多在Devine术基础上的改良术式，如利用陰茎腹侧根部 V 形切口及推进式皮瓣术治疗，即在阴茎阴囊交界处皮肤向两侧剪开形成 V 形切口，将内板的皮瓣嵌入缝合。该术式充分利用可内板，但是缝合口偏多，若狭窄环严重狭小，背侧内板再正中切开可能会面临皮瓣血运问题。

5、Brisson 术：2001年的Brisson[11]术式：阴茎腹侧切开，脱套后切断部分阴茎悬韧带，使较为松弛，牵拉伸直阴茎海绵体，将阴茎筋膜与耻骨联合骨膜缝合同定阴茎，该术式可以延长阴茎体并将其固定，使得阴茎皮肤更贴近阴茎体。与上述手术方式相比，该术式手术视野较大，较彻底地解决了隐匿阴茎的肉膜牵拉问题;同时，此切口对血管及淋巴管的影响相对轻微，且阴茎且阴茎海绵体可得到较好的固定。但是该术式对于包皮口严重狭小的病例则面临腹侧皮肤覆盖不足的问题，另外，阴茎筋膜与耻骨联合骨膜缝合同定阴茎可能会带来勃起性的疼痛。随之而来的改良术式，如苏新军[12]的“三针法”，术后有包皮狭窄环复发的可能。

6、Sugita术：2009年报道的Sugita术式[13]是近年来较流行的术式，手术是于阴茎腹侧纵形充分切开，在皮肤缺损的两侧及狭窄环平面处，环形切开脱套，剪除Buck’s筋膜纤维索带，于背侧包皮内板正中纵形切开，形成翼瓣，将翼瓣转移至腹侧覆盖。该手术充分的打开了狭窄环;尽量多的保留皮肤。但是没有行可靠固定，术后存在阴茎体回缩可能。有学者在该术式的基础上进行了改良，增加了阴茎体白膜与皮肤的固定，减少了阴茎体回缩的风险。笔者在Sugita术式的基础上也进行了改良，除了在阴茎体两侧白膜与阴茎阴囊皮下固定，并剔除部分包皮内外板皮下血管蒂，减轻了术后水肿的程度，经随访发现术后1个月左右水肿大部分消退。同时，剔除部分皮下血管蒂后皮肤弹性较大，增加了缝合时皮肤的延展性，降低吻合口的张力。

讨论

隐匿阴茎大多没有明显的临床不适症状，对于部分型隐匿阴茎的儿童到成年后可能会自愈或改善，因此，隐匿阴茎的手术很多时候更像一种整形手术，对整形外科以及泌尿外科医生来说，是一项独特的挑战。该病有众多的手术方式可供选择，尽管各种术式短期内均能取得满意的效果，由于缺乏长期随访资料，远期疗效尚未明确，导致在最恰当的术式上难以达成共识。每一个医生在原有传统的手术方式进行的改良，都是经过长期的手术经验积累及根据出现的术后并发症进行的总结，各有各的优势，如：有的对肥胖患儿的有一定疗效，有的利于包皮狭窄环的去除，有的注重阴茎体的固定上预防回缩，有的充分利用阴茎或阴囊皮肤覆盖缺损，有的利于淋巴回流减轻术后包皮水肿，有的术口隐蔽利于美观，有的利于再次手术入路等，都是为了使患儿得到正确的治疗和减少并发症。无论哪一种术式，都有其优缺点，均无法达到完全满意的矫正要求，隐匿阴茎的外科手术方式有待进一步的探索和完善。不管手术医生选择什么样的手术方式，都是根据遇到的病例的个体化特征及临床经验来决定的，加之手术医生具备充分的治疗经验来应对术中可能出现的各种情况时，术后的治疗效果就不会让人失望。随着科技的不断发展，我们相信人们将很快阐释清楚隐匿阴茎的发病机理，从而为临床治疗提供帮助。

参考文献：

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[13]Sugita Y，Ueoka K，Tagkagi S，et al. A new technique of concealed penis repair. J Urol，2009，182（4 Suppl）：1751-1754.

作者简介：陈家蓉（1983.03-），女，汉，广西南宁人，研究生，职称和研究方向：副主任医师，小儿泌尿外科。