不典型急性主动脉夹层1例

王俭，杜继平，谢紫凌，贾长海

(1.成都市双流区中医医院内一科，四川 成都 610200；2.成都市双流区东升社区卫生服务中心中医科，四川 成都 610200；3.成都市中西医结合医院急诊科，四川 成都 610041)

1 病例资料

患者谭某军，男，54岁，建筑工人，因“腰骶隐痛5天，右下肢无力3h”由120接入急诊科，患者5天前无明显诱因出现腰骶部隐痛不适，无肢体功能障碍，未予重视及就诊，自行服用“健骨片”症状有所减轻；3h前患者突发右下肢无力，无头晕头痛，无恶心呕吐，无胸闷胸痛，无心悸、咯血。既往史无特殊。吸烟指数约350支/年，偶饮酒。入科查体：意识清楚，语言清晰，T 36.8℃，R 20次/分，BP 110/60mmHg(左右对称)，急性病容，两侧鼻唇沟对称，心肺腹查体无异常，下肢无水肿。右下肢肌力0级，肌张力减弱，痛温觉减退，其余肢体肌力、肌张力及痛温觉正常，病理征阴性。心电图(见图①)：窦性心律，电轴不偏，房性早搏，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段异常上抬，考虑急性下壁心肌梗塞，ST-T改变(Ⅰ、aVL、V3-V6)。查心肌三项阴性。头颅CT平扫未见异常。上述检查结果不能解释患者病情，不排除大血管病变，故完善主动脉CTA(见图②)：(1)主动脉夹层动脉瘤(DeBakey Ⅰ型)，左冠状动脉、腹腔干、肠系膜上动脉起自真腔，双侧肾动脉、肠系膜下动脉起自假腔，右侧髂总动脉、髂外动脉阶段闭塞，动脉广泛粥样硬化，局部附壁血栓形成。(2)右冠状动脉未见显示。诊断：急性主动脉夹层(DeBakey Ⅰ型)并发急性下壁心梗、急性缺血性神经病。因医院未开展相关手术，向家属交代病情后转上级医院。随访获知患者入院后死亡。

图①心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段异常上抬，ST-T改变；图②主动脉CTA：主动脉夹层。

2 讨论

主动脉夹层是指各种原因导致主动脉内膜、中膜分离，血流进入主动脉壁中层形成血肿，并沿主动脉壁延伸剥离形成真假两腔的一种心血管疾病[1]。该病临床表现与夹层破口位置、血肿波及范围等相关，临床上有时很难与急性心肌梗塞、急腹症、脑血管意外等相鉴别[2-3]。

若主动脉壁内壁血肿压迫、夹层撕裂累及冠状动脉或撕裂的内膜片堵塞冠状动脉开口，可引起冠状动脉急性闭塞。有研究[4-7]显示主动脉夹层并发心肌梗塞发病率在1%-2%，且更常累及右冠状动脉，所以心电图多提示下壁心梗。本例患者长期吸烟、饮酒，心电图高度提示急性下壁心梗，但患者无任何心肌缺血症状且心肌标志物阴性，CTA提示右冠状动脉闭塞，考虑由主动脉夹层血肿遮盖右冠状窦口所致。虽然主动脉夹层、心梗可有相似的临床症状，但是发病机制及治疗措施完全不同。若主动脉夹层误诊为急性心肌梗塞，行溶栓、抗凝或介入治疗可导致灾难性后果。

近年来关于主动脉夹层合并神经系统损害文献逐渐增多，尤其是DeBakey Ⅰ型夹层合并神经系统损害较多见[8]。近端夹层血肿压迫脑、脊髓的动脉可引起神经系统症状，表现为昏迷、截瘫、偏瘫、肢体麻木。远端神经滋养血管闭塞、血肿压迫神经可表现为缺血性神经病。本例患者单侧下肢瘫，需与病变位于大脑中央前回上部引起的下肢痉挛性单瘫相鉴别，也需与脊髓半侧损害出现的下肢上神经元性单瘫相鉴别[9]。本例患者既往体健，本次症状突发且无外伤，右下肢呈弛缓性瘫痪，与大脑、脊髓病变所致单瘫特征不相符，考虑周围神经急性缺血导致可能性大。

主动脉夹层可使多系统受累，其中不典型主动脉夹层的表现更是复杂多样[10]。临床时应仔细询问病史及查体，如高血压病史、吸烟史、脉搏强弱、四肢血压变化、心脏听诊等，并借助主动脉夹层危险因素评分表，高危者应联合超声心动图、CTA、MRI等检查鉴别。总之，主动脉夹层是心血管疾病的高危重症，当临床症状与辅助检查不相符时，应警惕主动脉夹层可能，以免漏诊误诊，延误救治。