胎粪性腹膜炎的X线、CT诊断价值及文献复习 (附7例报道)

牛博坤，覃文华

(广西柳州市妇幼保健院/广西科技大学附属妇产医院、儿童医院，广西 柳州 545001)

0 引言

胎粪性腹膜炎(meconium peritonitis，MP)是胎儿时期发生消化道穿孔，胎粪进入腹腔，引起严重的化学性无菌性腹膜炎，在生后短期内出现腹膜炎和(或)肠梗阻症状，发生率约为1∶30000，属于新生儿期严重急腹症之一，起病急、病情重，近年来随着产前诊断技术、外科诊疗水平的提高存活率逐渐提高，可达80%以上[1]。本文结合文献回顾性分析2018年1月至2020年12月本院收治的7例确诊胎粪性腹膜炎新生儿的临床及X线、CT影像资料，并复习相关文献，以提高对该病的影像学认识，协助临床早期准确诊断及治疗。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组7例均为新生儿，男5例，女2例；其中早产2例，足月5例；胎龄32周～39+6周；出生体重2000～3850g，平均2990g；入院时年龄最小为12min，最大为16天；胎儿期羊水量多2例，其余量正常或不详；3例因生后腹胀入院，4例因孕期超声检查发现胎儿腹部异常入院(2例为胎粪性腹膜炎、腹腔积液，1例为腹腔巨大包裹性积液、结肠扩张，1例为肠管扩张、羊水过多)；合并肠梗阻伴坏死1例，小肠闭锁2例、肠粘连3例、两侧腹股沟斜疝1例。合并颅内蛛网膜下腔出血1例，房间隔缺损和(或)动脉导管未闭2例，合并染色体核型异常(46，XN，16q+h+)1例。其中3例经手术治疗，术后均恢复良好、治愈出院。1例家属不同意手术治疗，签字自动出院。3例经保守治疗后好转出院。本组存活率约85%。

1.2 检查方法

7例均行X线检查，其中6例摄胸腹联合片(含胸腹联合立位片)，4例行全消化道造影，1例行钡灌肠结肠造影。2例行CT检查。

2 结果

2.1 影像所见

腹腔见胎粪钙化者5例(71%)：1例为中腹部环形钙化伴余腹部散在结节状钙化，1例为下腹部簇状分布斑点状钙化，1例为腹部外周多发斑点、结节状钙化，1例为右中上腹散在斑点、结节状钙化，1例为左中腹斑片状钙化。1例仅行X线检查示腹部巨大不规则囊状透亮影。2例X线检查分别示中下腹及盆腔、右侧腹及盆腔显影致密，其中前者行CT平扫检查示腹腔内巨大囊性占位与肠管分界不清，右下腹肠管聚集成团、密度增高且无肠气。4例行全消化道造影：1例为肠梗阻、梗阻点位于第2-3组小肠，1例为空肠远端闭锁并肠旋转不良，1例为直肠上段呈“袖口状”改变，1例正常。1例行钡灌肠结肠造影示乙状结肠、降结肠及横结肠细小。

2.2 手术所见

3例术中均见腹水，量不等，部分内含较多黄绿色胎粪样物，腹腔内有不同程度的肠粘连；1例坏死肠管肠壁菲薄、呈大囊状，与肠管、腹壁、肝脏、膀胱粘连紧密，下腹部片状钙化灶，十二指肠远端至回盲部近端肠管扭转、形成腹内疝梗阻，扭转肠管坏死，近端小肠扩张，远端小肠细小；1例回肠末端肠管闭锁、明显扩张，横结肠细小，右下腹肠管粘连成团；1例小肠扩张，腹腔内散在钙化点，空肠局部离断样闭锁，远端小肠索带缠绕、粘连成团。

图1 21h男婴腹部影像学表现

3 讨论

3.1 病理及发病相关因素

胎粪性腹膜炎(MP)发生肠穿孔后胎粪及其内消化液溢入腹腔，引起无菌性化学性反应，从而产生大量纤维素渗出，造成腹腔内脏器之间粘连，肝、脾、胃、肠管等脏器表面附着粘液及胎粪，粘稠胎粪可位于腹腔内或肠穿孔处；钙质在胰液影响下逐渐沉积而形成钙化灶，且阻塞穿孔部位；若穿孔未被阻塞，胎粪不断流入腹腔，肠管互相粘连并被纤维组织包绕、固定在后腹壁[2]。若胎儿期肠穿孔未修复，出生后大量气体及肠液进入腹腔，导致液气腹及细菌性腹膜炎。MP肠穿孔部位多发生于回肠末端，发病机制尚不明确，导致肠穿孔原因很多，已知病因中最常见的是先天性肠梗阻，如肠闭锁、肠狭窄、巨结肠、Mecle憩室、肠粘连、肠扭转、肠套叠、胎粪性肠梗阻、肛门闭锁等，其他如宫内感染(巨细胞病毒、风疹病毒、B19病毒等)、母体患严重肝脏疾病、胰腺囊性纤维化及自发性穿孔也有报道[3-4]。

3.2 临床表现

MP根据肠穿孔时机及穿孔是否闭合，临床表现不同；孕期常表现为羊水过多、胎儿腹水等，新生儿期常表现为腹胀、呕吐、便秘等肠梗阻症状；若出生时穿孔尚未闭合，可迅速出现腹膜炎症状，腹胀明显，且逐渐加重，腹壁发亮、青紫、静脉怒张，少数因胎粪进入阴囊表现为阴囊肿物及钙化，甚至形成腹股沟疝；少数可无明显症状[4-5]。

3.3 影像表现

腹部胎粪钙化仍是MP最具特征性的影像表现，文献报道其钙化检出率达70.4%[6]，本组结果与之相符，钙化发生部位、形态、分布及数量多变，此外还有穿孔性腹膜炎、粘连性肠梗阻等表现，根据临床及影像表现MP可分为三型[7]：(1)腹膜炎型：①单纯性腹膜炎：若出生时肠穿孔已愈合，主要表现为胎粪钙化，以右下腹多见，肠管粘连聚集成团，肠间隙增宽，肠外形不规则，有时可见大量腹水；②自由气腹型：若出生时穿孔未愈合，腹腔内可见大量积气、积液，胎粪钙化分散于腹腔各处，肠管粘连、聚集成团；③包裹性气腹型：若穿孔于出生时未愈合，但周围有较多粘连，气体、渗液局限于腹腔一处或多处，也可形成局限性不规则囊状影，囊壁可钙化，充气肠管受压移位或粘连；(2)肠梗阻型：此型最多见，分为4种表现：单纯索带粘连，肠管可自由扩展，有阶梯状气液面，梗阻附近可见成团的钙化影；局部粘连可见局限性肠管聚集成团，形态固定，肠管不能扩张但其近端肠管扩张有肠梗阻表现，多见于右下腹；广泛粘连肠管扩张不连续，气液面大小不等，肠外形不规则，肠张力低；绞窄粘连有时可见特殊形态肠襻，有占位征、腹水；(3)单纯钙化型：此型少见，多无明显症状，腹部可见胎粪钙化、轻度肠粘连。少数无钙化的病例术前诊断较困难，可仅见腹水、肠粘连及肠穿孔。根据此分型，本组病例腹膜炎型2例(29%)，肠梗阻型4例(57%)，单纯钙化型1例(14%)，肠梗阻型最多，单纯钙化型最少，与文献相符。此分型有助于临床选择治疗方式：单纯腹膜炎、粘连不全性肠梗阻及单纯钙化型可行保守治疗，索带粘连完全性或绞窄性肠梗阻、腹膜炎自由气腹型需及时手术治疗，包裹性气腹可局部引流，胎粪钙化可逐渐吸收[7]。消化道造影可在透视下动态观察造影剂在胃肠道内走行、分布、渗漏等情况，从而提示消化道有无梗阻、穿孔、瘘道形成等病变，同时对合并其他(如胃扭转、肠扭转、肠旋转不良、先天性巨结肠、细小结肠等)先天或后天性疾病的诊断亦有不可替代的作用，本组2例术前分别提示肠梗阻点位于第2-3组小肠、空肠远端闭锁并肠旋转不良，1例术前提示乙状结肠、降结肠、横结肠细小，均得到手术证实。本组1例术前CT平扫示腹腔内巨大囊性占位术中证实为明显扩张的肠管，其平片仅显示为局部致密，CT密度、空间分辨率高，对部分X线难以显示的钙化有更高的检出率，对腹腔积气积液尤其是少量的、包裹性的显示优于平片，结合多方位成像能清晰显示肠管、其他脏器及其周围情况，对病灶定位、定性更为准确。

3.4 鉴别诊断

MP影像表现多样，主要应与腹盆腔的先天性囊性、钙化性病变鉴别：(1)畸胎瘤：一般为囊实性，含有钙化及脂肪成分，边界光整、清晰，较易鉴别；(2)卵巢囊肿：多位于盆腔子宫附件区，边缘轮廓常欠规则，一般无临床症状，伴发扭转时则出现腹痛等症状；(3)肠重复畸形：位于系膜侧，与所在肠管走行方向一致，可见肠黏膜结构，增强呈“晕轮征”[8]；腹膜炎型MP主要与新生儿坏死性小肠结肠炎(NEC)鉴别，后者临床多表现为呕吐、腹胀、血样便，影像表现为肠管扩张、肠间隙增厚、模糊，后期可有肠壁、门脉积气，腹腔无钙化；肠梗阻型MP与其他引起肠梗阻的疾病，如肠闭锁、肠扭转等症状和体征相似，但MP肠腔充气不均匀，肠袢大小不等，气液平长短不一，分布不规则，且常见胎粪钙化[1]。

胎粪性腹膜炎是一种严重的急腹症，病死率较高，病因复杂，根据病理变化不同其临床、影像表现多样；超声是胎儿期MP主要检查方法，但在新生儿期易受肠气等因素干扰；X线平片检查可直观地观察腹部钙化、肠气分布及扩张、气腹等情况，而对于单纯腹膜炎、无钙化的MP诊断有一定困难；消化道造影能动态观察肠管的分布、形态及通畅情况，有利于显示肠腔内情况，但无法显示肠腔外情况；CT能显示更细微的病灶及肠壁、肠管周围情况，弥补X线检查的不足；总之，结合临床资料、辅以多种影像检查方法，及早准确诊断此病，能显著改善患儿预后。