鼻腔腺样囊性癌皮肤转移一例

张国民 高 松 王志杰 胡翠玉

联勤保障部队第九○九医院(厦门大学附属东南医院)，福建漳州，363000

临床资料患者，女， 32岁。于2019年8月26日以“全身多发结节半年”入院。14年前于我院行鼻内镜下右鼻腔肿瘤扩大切除术，术后组织病理示：右鼻腔腺样囊性癌(图1)。予辅助放射治疗(总剂量5000cGy)，随访1年无复发。1年前因发现右大腿皮肤有一肿块，约5 cm×3.5 cm×2.5 cm大，于我院普通外科门诊局麻手术切除，术后病理示：倾向肿瘤(图2)。半年前出现多处皮肤小结节，无痒痛、破溃、流脓，于2周前再次于门诊局麻下行左肘部、右肩部、腰背部小肿物切除术，病理结果示：转移性腺样囊性癌(图3)。入院体格检查：浅表淋巴结未触及肿大。心肺、腹部系统检查无异常。皮肤科检查：额部、顶部正中头皮见2个结节，分别为2 cm×2 cm、1 cm×1 cm，色红，质硬，活动差(图4)；左肩部皮下触及一结节，大约4 cm×3 cm。鼻内镜检查：右鼻腔外侧壁部分缺如，黏膜光滑，无新生物。实验室检查：血常规、凝血因子、肝肾功均正常。

图1 右鼻腔肿瘤组织病理示：肿瘤细胞呈条索、片状排列，其中可见大小较一致的筛孔状结构(HE,×100) 图2 右大腿皮肤肿块组织病理示：肿瘤细胞呈梁索状或腺样排列(HE,×100) 图3 右肩部皮肤结节组织病理 3a：肿瘤细胞呈梁索状或腺样排列(HE,×100)；3b：肿瘤细胞CK7阳性(Max Vison,×100)

图4 额部、顶部正中头皮见2个结节，色红，质硬，活动差 图5 左肩部皮肤结节组织病理 5a：肿瘤细胞呈筛孔状排列(HE,×200)； 5b：腺腔内粉染黏液样物(HE,×200)

在全身麻醉下行头皮癌扩大切除、邻近皮瓣转移修复+左肩部皮肤结节切除术，组织病理示：肿瘤细胞呈条索状、筛孔状或小腺样排列，浸润性生长，细胞核类圆形或不规则形，胞浆嗜酸，部分腺腔内见粉染无结构物，间质纤维血管增生伴炎细胞浸润(图5)。免疫组织化学示：肿瘤细胞CK(+)，Vim(+)，CK7(+)，CK8/18(+)，CD117(+)，CK5/6(+)，P63(+)，S-100(-)，Ki-67约25%(图6)。诊断：结合病史及免疫组化，符合转移性腺样囊性癌。

6a：肿瘤细胞CK阳性；6b：肿瘤细胞CK7阳性；6c：肿瘤细胞CK8-18阳性；6d ：肿瘤细胞CD117阳性；6e ：囊腔周边肌上皮细胞P63阳性

伤口愈合后转肿瘤内科，予PF(顺铂33 mg/m2静脉滴注，第1～3天；5-氟尿嘧啶1000 mg/m2持续静脉滴注24 h，第1～4天；21天1周期)方案化疗5周期，PD-1抑制剂(卡瑞利珠单抗200 mg/次，静脉注射每2周1次)免疫治疗8周期，现患者一般情况良好，全身检查未发现皮肤新增结节及其它部位转移灶。

讨论皮肤转移癌是恶性肿瘤通过组织间隙、血管或淋巴管扩散到皮肤组织的继发性改变[1]。本病临床少见，占所有转移瘤的0.7%～9%，占皮肤癌的2%[2]，多见于原发癌确诊后3年内，好发年龄为50～70岁[3]。原发癌以恶性黑素瘤发生率最高，其次在女性中以乳腺癌、卵巢多见，男性以肺癌、大肠癌居多。转移最常见的部位为腹部、腹股沟，其次是头颈部，然后是四肢、躯干等。头颈部非皮肤癌偶有转移到皮肤，约占皮肤转移癌的15%，原发部位以甲状腺居多，其次为唾液腺、口腔、喉、鼻咽、口咽及下咽。转移部位以头面部、颈部、胸部多见，远处皮肤转移少见[4]。腺样囊性癌(adenoid cystic carcinoma，ACC)是一种少见的来源于小涎腺、腮腺和颌下腺的肿瘤，约占头颈部恶性肿瘤的1%～2%。鼻腔鼻窦ACC具有生长缓慢、嗜神经侵袭、局部复发率及远处转移率高的特点[5]，其远处转移主要的部位为肺、骨、肝、脑等，文献未见转移至皮肤的报道。

皮肤转移癌的临床表现多种多样，包括结节、丘疹、斑块、肿块和溃疡等。从组织病理学角度看，主要包括结节型、浸润型、弥漫型和血管内型等4种形态类型[6]。ACC 多起源于腺体导管和肌上皮细胞，组织学有3种类型：管状型、筛状型和实体型[7]。鼻腔鼻窦ACC的治疗首选手术彻底切除，术后酌情辅助放射治疗。皮肤转移癌的治疗主要包括切除病灶、化学治疗、免疫治疗、放射治疗和/或姑息治疗。鼻腔ACC发生远处转移者3年生存率为54%，10年生存率约为10%[8]。皮肤转移癌的预后与原发癌一并在其它部位的转移和手术是否能清除相关[9]，总体预后极差，确诊后的生存期为1～16个月[10]。

本例患者首发鼻腔腺样囊性癌时，因病变局限于鼻侧壁，采用鼻内镜下扩大切除病变，术后辅助放疗，治疗效果好。14年后出现远处多处皮肤结节，手术切除后病理检查与鼻腔肿瘤病理形态学一致，全身检查其他部位未见病灶，结合临床确诊为鼻腔腺样囊性癌皮肤转移。患者鼻腔原发灶无复发，皮肤转移癌经手术切除、化学及免疫治疗，现无新增转移灶，但远期疗效有待长期随访。本病例提示临床医生对边界清楚的皮肤浸润性红斑，短期内出现孤立、多发的无痛、质硬结节[11]，尤其是肿瘤患者出现异常皮肤表现时，要首先考虑到肿瘤复发转移至皮肤的可能，及时行组织病理检查，以减少误诊和漏诊[12]。一旦确诊为转移癌，应及时多学科治疗以提高生存率。