丙氨酸氨基转移酶水平对FibroTouch检测慢性乙型肝炎患者肝脏硬度值的影响研究

王文玲，张馨元，叶松，李荣宽*

本研究创新性：

鉴于目前少有研究探讨不同程度升高的丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平尤其是轻度升高的ALT水平对慢性乙型肝炎（CHB）患者肝纤维化程度的影响，本研究根据ALT水平对145例CHB患者进行分组，并参照METAVIR计分系统标准将肝脏穿刺活检结果分为轻微肝纤维化（F1）、明显肝纤维化（F2～F3）、肝硬化（F4），最后通过比较不同ALT水平、不同肝纤维化程度CHB患者经FibroTouch检测的肝脏硬度值（LSM）及绘制受试者工作特征（ROC）曲线发现，ALT＜2×参考值上限（ULN）时FibroTouch检测CHB患者LSM不受明显影响，而ALT≥2×ULN时FibroTouch检测CHB患者LSM可能被高估，这对临床医生结合ALT水平分析CHB患者经FibroTouch检测的LSM及判断肝纤维化程度有一定参考价值。

在我国，慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）是肝纤维化的最常见的病因。早期、及时诊断肝纤维化并评估其进展情况可指导临床决策，有利于改善患者预后，提高患者生存质量。肝脏穿刺活检（liver biopsy，LB）是目前临床上评估肝纤维化程度的“金标准”，但其为有创操作，存在不可避免的出血等风险、抽样误差及判读误差［1-3］。近年来，临床上用于评估肝纤维化程度的无创检查方法日益受到关注，其中瞬时弹性成像（transient elastography，TE）技术正在逐渐被推广使用，而FibroTouch和FibroScan是两种应用最多的检查仪器。既往研究表明，TE对肝纤维化程度的诊断效能较高，但丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT）水平升高等可能会导致肝脏硬度值（liver stiffness measurements，LSM）升高，进而影响TE检查结果及TE诊断肝纤维化的可靠性［4-5］。本研究采用FibroTouch测量CHB患者LSM并根据ALT水平进行分组，旨在明确ALT水平对FibroTouch检测CHB患者LSM的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2016年5月至2019年3月就诊于大连医科大学附属第二医院感染科病房的CHB患者145例，均符合2019年中华医学会感染病学分会和中华医学会肝病学分会联合制定的《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》［6］中的CHB诊断标准，其中男89例，女56例；年龄22～68岁，中位年龄44（35，55）岁。排除标准：（1）ALT≥5×参考值上限（upper limit of normal，ULN）、肝硬化失代偿期、原发性肝癌；（2）甲型肝炎、丙型肝炎、戊型肝炎、自身免疫性肝病、药物性肝炎、脂肪性肝病、艾滋病、胆管梗阻；（3）酗酒或体质指数≥28 kg/m2；（4）存在出血倾向等肝脏穿刺禁忌证或不同意进行LB；（5）其他系统严重疾病；（6）心肌损伤；（7）恶性肿瘤病史；（8）孕产妇；（9）近期右上腹部创伤史且创口未愈合；（10）不具备民事行为能力或民事行为能力受限。本研究为回顾性研究，经大连医科大学附属第二医院审核批准，所有患者签署知情同意书后进行LB并于1周内完成血清学、FibroTouch检查。

1.2 分组、分期情况 根据ALT水平将所有患者分为A组（ALT＜1×ULN）46例、B组（1×ULN≤ALT＜2×ULN）64例、C组（2×ULN≤ALT＜5×ULN）35例。 参 照METAVIR计分系统标准将LB结果分为轻微肝纤维化（F1）、明显肝纤维化（F2～F3）、肝硬化（F4），A组患者中16例为F1，22例为F2～F3，8例为F4；B组患者中14例为F1，44例为F2～F3，6例为F4；C组患者中6例为F1，22例为F2～F3，7例为F4。研究对象分组、分期情况详见图1。

图1 145例CHB患者分组、分期情况Figure 1 Grouping and staging of the research objects

1.3 血清学检查 抽取所有患者晨起空腹静脉血2 ml，采用西门子全自动生化分析仪检测ALT、总胆红素水平，其中ALT参考值为男性≤40 U/L，女性≤35 U/L。

1.4 FibroTouch检查 采用无锡海斯凯尔医学技术有限公司生产的FibroTouch检测所有患者LSM，检测时患者取平卧位并将右臂最大限度地外展；在探头涂抹耦合剂后，选择患者右侧腋前线至腋中线第7、8、9肋间并紧贴肋间隙中间部位，在仪器配备的超声辅助下避开血管等、选取理想位置进行检测；每位患者连续检测成功10次后取中位数为最终检测值，以kPa为单位。FibroTouch检查要求检测成功率＞60%，方差＜中位数的1/3；操作者均受过系统培训。

1.5 LB 采用16G活检针在所有患者肝脏不同部位分别取肝脏活组织2条，要求每条长度≥1.5 cm（≥8个完整的汇管区）；采用10%福尔马林溶液固定，石蜡包埋，苏木素-伊红（HE）染色。由两位经验丰富的高年资病理科医生独自阅片，LB判读结果不一致时经协商、讨论决定。

1.6 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析。计量资料若呈正态分布则以（±s）表示，采用单因素方差分析；若呈偏态分布则以M（P25，P75）表示，采用秩和检验。计数资料以相对数表示，采用χ2检验。三组患者总体LSM与肝纤维化程度的相关性分析采用Spearman秩相关分析。以LB结果为“金标准”，绘制受试者工作特征（ROC）曲线并计算ROC曲线下面积（AUC）、分析FibroTouch对CHB患者肝纤维化程度的诊断效能，AUC越接近1.0表明诊断效能越高［7］。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同ALT水平CHB患者男性比例、年龄、总胆红素水平及LSM比较 三组患者男性比例、总胆红素水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；三组患者年龄、总体LSM及F1、F2～F3、F4患者LSM比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。A组、B组患者总体LSM及F1、F2～F3、F4患者LSM均低于C组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 不同ALT水平CHB患者男性比例、年龄、总胆红素水平及LSM比较Table 1 Comparison of male proportion，mean age，total bilirubin and liver stiffness measured by FibroTouchinchronic hepatitis B patients by ALT level

2.2 不同肝纤维化程度CHB患者男性比例、年龄、总胆红素水平及LSM比较

2.2.1 A组 A组中F1、F2～F3、F4患者男性比例、年龄、总胆红素水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；A组中F1、F2～F3、F4患者LSM比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。A组中F1患者LSM低于F2～F3、F4患者，F2～F3患者LSM低于F4患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2 A组中不同肝纤维化程度CHB患者男性比例、年龄、总胆红素水平及LSM比较Table 2 Comparison of male proportion，mean age，total bilirubin and liver stiffness measured by FibroTouch in chronic hepatitis B patients in group A by liver fibrosis assessed by liver biopsy

2.2.2 B组 B组中F1、F2～F3、F4患者男性比例、年龄、总胆红素水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；B组中F1、F2～F3、F4患者LSM比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。B组中F1患者LSM低于F2～F3、F4患者，F2～F3患者LSM低于F4患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。

表3 B组中不同肝纤维化程度CHB患者男性比例、年龄、总胆红素水平及LSM比较Table 3 Comparison of male proportion，mean age，total bilirubin and liver stiffness measured by FibroTouch in chronic hepatitis B patients in group B by liver fibrosis assessed by liver biopsy

2.2.3 C组 C组中F1、F2～F3、F4患者男性比例、年龄、总胆红素水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；C组中F1、F2～F3、F4患者LSM比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。C组中F1患者LSM低于F2～F3、F4患者，F2～F3患者LSM低于F4患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表4。

表4 C组中不同肝纤维化程度CHB患者男性比例、年龄、总胆红素水平及LSM比较Table 4 Comparison of male proportion，mean age，total bilirubin and liver stiffness measured by FibroTouch in chronic hepatitis B patients in group C by liver fibrosis assessed by liver biopsy

2.3 相关性分析 Spearman秩相关分析结果显示，三组患者总体LSM均与肝纤维化程度呈正相关（rs值分别为 0.81、0.71、0.73，P＜0.001），见图 2。

图2 三组CHB患者LSM与肝纤维化程度的相关性Figure 2 Correlations between LSM and liver fibrosis staging in the three groups of CHB patients

2.4 诊断效能分析 绘制ROC曲线发现，FibroTouch诊断总体、A组、B组、C组患者F2～F3的AUC分别为0.904、0.933、0.914、0.897，诊断总体、A组、B组、C组患者F4的AUC分别为0.942、0.954、0.989、0.949（P＜0.001），见表 5、图 3～4。

图3 FibroTouch诊断CHB患者F2～F3的ROC曲线Figure 3 ROC curve for FibroTouch in diagnosing F2～F3 in patients with CHB

表5 FibroTouch对CHB患者肝纤维化程度的诊断效能Table 5 Efficacy of FibroTouch in measuring liver fibrosis in patients with chronic hepatitis Bexplored using ROC analysis

图4 FibroTouch诊断CHB患者F4的ROC曲线Figure 4 ROC curve for FibroTouch in diagnosing F4 of patients with CHB

3 讨论

据统计，我国慢性乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染者数量约为7 000万［6］。临床发现CHB患者存在明显肝纤维化的病理学证据时，应尽快进行抗病毒治疗［8］。LB结果是诊断肝纤维化的“金标准”，但由于其有创性而在临床应用受限。近年研究表明，TE是临床评估肝纤维化程度的最有效和最有前途的非侵入性方法［9-11］，但部分研究发现ALT水平升高可能会影响LSM检测的准确性及TE诊断肝纤维化的可靠性［4-5］。有研究表明，炎症会导致肝脏硬度增加，进而导致TE高估肝纤维化程度［5］。炎症导致肝脏硬度增加的可能机制包括组织肿胀、炎性浸润、水肿、细胞内压力增加等［12］，但不同严重程度的炎症对LSM及肝纤维化程度判断会产生怎样的影响，目前尚不十分明确。

ALT是临床上最常用、也是最直接的反映肝脏炎症的指标。本研究根据ALT水平将CHB患者分为A组（ALT＜1×ULN）、B 组（1×ULN ≤ ALT＜2×ULN）、C组（2×ULN≤ALT＜5×ULN），结果发现，A组、B组患者总体LSM及F1、F2～F3、F4患者LSM均低于C组，分析其可能原因为：ALT水平明显升高（≥2×ULN）提示肝脏发生严重炎症，而严重炎症会导致肝脏硬度增加。

本研究通过进一步分析不同肝纤维化程度的CHB患者LSM发现，A组、B组、C组中F1患者LSM分别低于F2～F3、F4患者，F2～F3患者LSM分别低于F4患者；Spearman秩相关分析结果显示，三组患者总体LSM均与肝纤维化程度呈正相关，即肝脏纤维化程度越高则经FibroTouch检测的CHB患者LSM越高，提示FibroTouch对CHB患者肝纤维化程度的诊断价值较高。

刘芳等［13］、戴雯等［14］研究发现，FibroTouch诊断CHB患者明显肝纤维化（≥F2）的AUC分别为0.857、0.815，诊断肝硬化（F4）的AUC分别为0.875、0.920，提示FibroTouch对CHB患者肝硬化的诊断效能优于肝纤维化。本研究通过绘制ROC曲线发现，FibroTouch诊断总体患者F2～F3、F4的AUC分别为0.904、0.942，提示CHB患者肝纤维化程度越重，FibroTouch诊断效能越高，与上述研究结果相符。需要指出的是，FibroTouch诊断A组、B组患者F2～F3的AUC分别为0.933、0.914，均高于诊断C组患者F2～F3的AUC（0.897），提示ALT＜2×ULN时不会明显影响FibroTouch对CHB患者明显肝纤维化的诊断效能，而ALT水平明显升高（≥2×ULN）可能导致FibroTouch对CHB患者明显肝纤维化的诊断效能降低，与既往研究结果一致［4-5］；FibroTouch诊断A组、B组、C组患者F4的AUC分别为0.954、0.989、0.949，提示ALT水平变化不会明显影响FibroTouch对CHB患者肝硬化的诊断效能，亦与既往研究结果一致［15］，也进一步证实了FibroTouch对CHB患者肝硬化的诊断效能优于肝纤维化。因此，临床应用FibroTouch检测CHB患者LSM时一定要重视ALT水平升高幅度及实际检测值，须综合判断以避免高估CHB患者肝纤维化程度。

综 上 所 述，ALT＜2×ULN 时 FibroTouch检 测CHB患者LSM不受明显影响，而ALT≥2×ULN时FibroTouch检测CHB患者LSM可能被高估，不一定能反映真实肝纤维化程度，但本研究中2×ULN≤ALT＜5×ULN、F4患者所占比例较低且三组患者间年龄尚存在差异，存在一定选择偏倚和信息偏倚，结果、结论仍有待今后扩大样本量、均衡病例分布等进一步验证。

作者贡献：王文玲、张馨元、叶松进行研究的设计与可行性分析；王文玲、张馨元进行数据收集，论文撰写；王文玲、李荣宽进行统计学分析；叶松对文章知识性内容进行批评性审阅并提供材料支持；李荣宽负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。