引导骨再生技术在治疗下颌阻生第三磨牙拔除术后下颌第二磨牙远中骨质缺损的研究

邱允豪 叶小华 刘 佩 陈子敏 陈思玲 李华标

1.广东省肇庆市端州区人民医院口腔科，广东肇庆 526040；2.广东省肇庆市端州区人民医院放射科，广东肇庆 526040

下颌第三磨牙常埋伏于下颌骨中不能萌出，又 称下颌智齿[1]。下颌第三磨牙容易出现骨埋伏阻生现象，且由于下颌第三磨牙与第二磨牙紧密相邻，第三磨牙阻生会造成第二磨牙出现远中龋坏、牙源性囊肿等症状[2]。拔除第三磨牙是解除阻生的最有效的方法，但拔除第三磨牙后也会引起第二磨牙远中牙槽骨出现不同程度的吸收，进而引起第二磨牙松动、敏感、牙龈萎缩等不良症状[3-4]。近年来引导骨再生技术（GBR）在口腔医学领域上运用越来越广泛，通过利用屏障膜的特性，阻止软组织中的成纤维细胞及上皮细胞向骨壁缺损处生长，同时促进具有潜在生长能力的成骨细胞进入骨缺损处，诱导成骨细胞分裂增殖，最终起到组织再生、定向修复的作用[5-6]。本研究将探讨GBR在治疗下颌阻生第三磨牙拔除术后下颌第二磨牙远中骨质缺损中的应用价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院口腔科2018年3月至2020年6月收治的需要拔除下颌阻生第三磨牙且下颌第二磨牙远中牙槽骨已有不同程度吸收的患者86例为研究对象，按随机数字表法将其分为对照组和观察组，每组各43例。对照组男23例，女20例；年龄21～36岁，平均（26.63±3.56）岁；第三磨牙与第二磨牙的长轴关系，垂直阻生23例，近中阻生15例，水平阻生5例；病程7个月～3年，平均（1.34±0.56）年。观察组男22例，女21例；年龄22～35岁，平均（26.01±3.11）岁，第三磨牙与第二磨牙的长轴关系，垂直阻生24例，近中阻生15例，水平阻生4例；病程6个月～3年，平均（1.31±0.52）年。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①按照Pell与Gregory分类法[7]，Pell分为中位阻生或低位阻生，Gregory分为垂直阻生，水平阻生及近中阻生。②经影像学检查确定存在需拔除的下颌第三磨牙；③年龄＞18岁；④凝血功能正常者。

排除标准：①急性炎症期；②下颌阻生第三磨牙需要拔除合并下颌骨或者其他骨折；③全身各系统性疾病，拔牙手术禁忌证；④依从性差，不同意接受GBR治疗患者。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及家属均知晓本研究且签署知情同意书。

1.2 方法

所有患者术前均拍摄口腔全口曲面体层片（全景片），以明确下颌第三磨牙阻生类型、牙根数目及邻牙牙槽骨吸收情况。采用下颌神经加颊舌神经阻滞麻醉。术前均用3%的双氧水及生理盐水漱口，再用复方洗必泰漱口液含漱5 min，连续3次。术前常规消毒手术区域、铺巾，待麻醉成功后切开牙龈，暴露患牙，手术切口设计为：于磨牙后垫偏颊侧作沿牙弓至下颌第二磨牙的远中面中央的弧形切口（切口划过阻生牙），继续沿下颌第二磨牙颊侧牙龈外形作扇贝状外形切开，翻瓣，去除阻生牙周围阻力（包括冠阻力以及骨阻力）。①对照组：按手术切口切开，翻瓣充分暴露下颌第三磨牙后，使用仰角度气动高速涡轮手机（日本精工株式会社，NSK Ltd.）去除覆盖牙冠的骨阻力，去除牙冠最大周径，前倾、水平阻生牙需要分冠消除牙冠阻力，多根牙分冠后还需要分根去除根阻力，拔出患牙后，清理拔牙创，清除骨碎块以及肉芽组织，待血液充盈拔牙创后缝合拔牙创，咬纱布卷止血。②观察组：拔除患牙方法与对照组相同，拔除患牙后行牙槽窝搔刮术，刮除肉芽，下颌第二磨牙翻瓣后行根面平整术，修整牙槽骨，将Bio-oss骨填充材料（瑞士盖氏制药有限公司，型号规格：0.25 g/盒，注册证编号：国械注进20183461771）置于拔牙创口及邻牙远中根面区域，在其表面覆盖大小适合的Bio-gide可吸收生物膜（瑞士盖氏制药有限公司，型号规格：13 mm×25 mm，注册证编号：国械注进20173466317），软组织瓣基底部切开骨膜减张，严密对位缝合伤口，咬纱布卷止血。术后所有患者均给予口服抗生素预防感染。

1.3 观察指标

分别于术前、术后1个月、术后3个月及术后6个月拍摄口腔全口曲面体层片（全景片），根据Winter分类标准[8]，观察评价两组患者下颌第二磨牙在下颌阻生第三磨牙拔除术后远中牙槽骨吸收程度，以牙槽骨高度与牙根长度的比例为标准，牙槽骨吸收达到第二磨牙远中根的2/3以上为轻度；牙槽骨吸收达到第二磨牙远中根的1/3～2/3为中度；牙槽骨吸收小于第二磨牙远中根的1/3为重度。术后观察两组患者并发症的发生情况（出血、感染、肿胀、骨代材料颗粒脱出）。于术前、术后3 d、术后7 d试用视觉模拟评分量表评估患者的疼痛程度，0分表示无痛，10分表示疼痛难忍，分数越高表明患者痛感越强。

1.4 统计学方法

应用SPSS 19.0软件分析本研究的所有数据，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验；等级资料使用秩和检验；计量资料以（）表示，采用t检验；多个样本间比较采用方差分析F检验，进一步比较采用SNK-q检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组远中牙槽骨吸收程度比较

术前两组远中牙槽骨吸收程度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），术后1个月、术后3个月及术后6个月观察组远中牙槽骨吸收程度要低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组远中牙槽骨吸收程度比较[n（%）]

2.2 两组术后并发症的发生情况比较

术后观察组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组术后并发症发生率比较[n（%）]

2.3 两组疼痛评分比较

术前两组患者疼痛评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），术后3 d、术后7 d观察组疼痛评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组疼痛评分比较（x ± s，分）

3 讨论

下颌第三磨牙位于牙列的最尾端，长埋伏于下颌骨中，正常情况下下颌第三磨牙因第二磨牙、软组织等结构的阻碍而不能萌出[9]。下颌第三磨牙阻生是临床口腔常见的症状，第三磨牙阻生容易引起反复发作的智齿冠周炎、颌骨骨髓炎、各间隙感染等并发症[10]。下颌第三磨牙阻生最常见的治疗方法是通过外科手术拔除术进行治疗，但下颌第三磨牙拔除后仍会遗留第二磨牙远中骨壁缺损，同时会造成第二磨牙远中牙槽骨吸收显著，破坏了正常牙槽骨的高度，继而易引发牙齿松动、牙本质过敏、继发龋坏等不良症状[11-12]。因此拔除下颌第三磨牙并及时修复缺损的牙槽骨有利于保护邻牙[13]。随着医疗技术的不断发展，牙齿缺损面的修复从以往的传统凿骨取骨方法到现在的GBR、组织工程技术、 胶原海绵填塞等技术，极大的减少了患者因传统凿骨取骨方法产生不良的心理的发生，以及愈合过程中植骨游离无法固位和术后感染导致死骨排出等问题[14]。

GBR近年来广泛的应用于口腔医学中，应用于牙周病、口腔种植以及颌面外科的治疗中，增加骨质缺损修复的成功率，包括牙周刮治、牙种植位点保存、颌骨囊肿摘除术后，并都取得了良好的治疗效果。拔出第三磨牙，创面主要由骨壁的肉芽组织及窝底的肉芽组织进行修复，所以修复时间较长。通过本文研究数据表明，术后1个月、术后3个月及术后6个月观察组远中牙槽骨吸收程度要优于对照组，且通过术后口腔全口曲面体层片显示，术后3个月观察组下颌第二磨牙远中壁的缺损较小，且第二磨牙松动减小，提示了GBR可以减少第二磨牙远中牙槽骨的吸收，可能与GBR通过利用屏障膜的特性，阻止了周围软组织向第二磨牙缺损区域移动，且促进成骨细胞向缺损区域移动并增殖分裂，起到修复缺损骨壁的作用，同时拔除第三磨牙修复牙槽骨的缺损，有助于减少第二磨牙因受外部的刺激而引起牙周炎或牙釉质敏感等情况的发生，且本研究将Bio-oss骨代材料置于拔牙创口及邻牙远中根面区域，Bio-oss骨代材料具有良好的组织相容性的成骨能力，可以增强第二磨牙缺损面的骨质量，有助于维持正常牙槽的高度[15]。术后观察组并发症总发生率低于对照组，研究结果与刘一[16]的研究结果表明一致，提示了牙拔除后Bio-oss骨代材料起到了良好的牙槽填充作用并及时修复第二磨牙的骨壁缺损，减少了第三磨牙拔出后的不良反应。术后3 d、术后7 d观察组疼痛评分低于对照组，可能与GBR解除了因第三磨牙阻生带来的疼痛有关，同时Bio-oss骨代材料可以有效修第二磨牙的缺损面，减少了患者的牙质敏感度[17]。

综上所述，GBR应用于下颌阻生第三磨牙拔除术，可修复下颌第二磨牙远中骨壁缺损，减缓术后下颌第二磨牙远中牙槽骨吸收，且术后并发症少。但目前治疗下颌阻生第三磨牙拔除术后下颌第二磨牙远中骨质缺损仍处于研究阶段，相关研究文献较少，且相关文献的样本量较少，缺少大样本数据的相关文献，需进一步扩大样本量，延长研究时间，进而获得更可靠的研究数据。