腹腔镜经腹腹膜前疝无张力修补术治疗腹股沟疝的临床疗效

吴乾龙 朱共元 徐建国

广东省河源市人民医院普通外科，广东河源 517000

腹股沟疝患者在临床上较为常见，随着患者年龄的增长可能诱发急性肠梗阻，对患者的生命健康影响较大[1-2]。目前临床上治疗腹股沟疝常采用无张力疝修补术，相较于传统疝修补手术其具有明显的革新和改进，大大提升了临床疗效，降低了术后复发的几率。随着微创手术的不断发展，腹腔镜在无张力疝修补术中的应用逐渐得到临床医师的重视，该术式具有创伤小、术后不适少、恢复快等优点。但部分临床医师认为腹腔镜经腹腹膜前疝无张力修补术（transabdominal preperitoneal，TAPP）的操作相较于开放式无张力疝修补术难度更大，难以保证患者的治疗效果[3]。本研究就对两种术式治疗的临床差异进行对比，为临床治疗腹股沟疝患者提供方法借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2020年1月在河源市人民医院普通外科接受治疗的70例腹股沟疝患者作为研究对象，按照治疗术式不同将其分为两组，观察组35例患者中男女比例31∶4，平均年龄为（53.23±16.19）岁；斜疝21例，直疝12例，复合疝2例。对照组35例患者中男女比例32∶3，平均年龄为（55.60±13.38）岁；斜疝23例，直疝11例，复合疝1例。两组患者性别、年龄以及疝类型分布等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入选标准

纳入标准：①患者临床诊断符合《成人腹股沟疝诊断和治疗指南（2018年版）》[4]的相关标准；②患者不存在精神疾病或意识障碍；③患者对手术实施方案及治疗方法了解并认同，已获得其书面同意意见书。本研究内容符合本医院医学伦理委员会审核标准并在其监督下执行。

排除标准：①患者合并有严重的心、肝、肺、肾等器官疾病；②患者存在造血系统或凝血功能障碍；③患者存在脐部畸形；④患者存在既往腹部手术史且可能存在腹腔内粘连状况；⑤患者存在滑疝、嵌顿疝、绞窄疝、复发疝或较大的难复性疝；⑥患者存在手术禁忌证；⑦患者存在严重的免疫机制障碍，具有较大的术后感染风险。

1.3 方法

对照组患者接受开放式无张力疝修补术进行治疗，手术过程以男性患者为例：对患者实施腰硬联合麻醉或插管全身麻醉，于患者腹股沟区作一5 cm长的斜行切口，自髂前上棘与耻骨结节连线中点上1 cm指向同侧耻骨结节，切开分离皮下组织及筋膜组织，显露腹外斜肌腱膜及外环口。切开腹外斜肌腱膜后，充分游离其下方间隙，内外侧分别游离至腹直肌外缘和腹股沟韧带，充分游离精索，上至内环口，下达耻骨结节。判断疝类型：若为斜疝，可于精索内上方寻及疝囊，与精索紧密相连，打开精索内筋膜可显露；若为直疝，可于直疝三角寻及疝囊，打开腹横筋膜可显露。充分游离疝囊至颈部，打开疝囊探查并还纳疝内容物，离断疝囊，近端缝合网塞后放入疝环，将疝囊翻入腹腔，网塞与周围坚韧组织缝合固定数针。于腹外斜肌腱膜下方间隙放入平片并展平，精索自平片中穿出，适当缝合平片尾部避免卡压精索，平片外缘分别与耻骨结节、腹股沟韧带缝合数针固定，缝合腹外斜肌腱膜并重建外环口，全层缝合切口。

观察组患者接受TAPP治疗，手术过程以男性患者为例：对患者实施插管全麻，在患者脐部上方位置行1 cm横切口，穿刺针进入腹腔建立CO2气腹，置入10 mm套管建立探查孔，维持气腹压力为13 mmHg，置入腹腔镜探查，明确疝类型。于脐水平两侧腹直肌外缘分别行1 cm、0.5 cm横切口，分别置入10 mm、5 mm套管建立主副操作孔。在患侧内环上方1.5 cm位置弧形切开腹膜，向外至髂前上棘，向内至脐外侧皱襞，行程中注意保护腹壁下血管。充分游离腹股沟间隙与耻骨后膀胱间隙，显露耻骨联合及耻骨梳韧带，操作时注意避免损伤神经、膀胱、死亡冠及耻骨后静脉丛。将疝囊向腹腔侧牵引，切开疝囊周围筋膜组织，完整剥离疝囊。对于分离困难的斜疝疝囊，则予以横断，操作时注意保护输精管及精索血管。精索去腹膜化，充分游离腹膜前间隙，上缘游离腹膜约3 cm，下方游离腹膜约5 cm。将3D补片裁剪至适宜大小后将其置入分离出的腹膜前间隙，精索自其中穿出，确认完整覆盖肌耻骨孔，使用钉枪将补片内侧缘固定于耻骨梳韧带。单股不可吸收线连续缝合腹膜，关闭气腹，缓慢放出CO2，退出各套管。缝合脐部腹膜，缝合各皮肤切口。见图1～3。

图1 TAPP分离疝囊及腹膜前间隙

图2 TAPP放置补片

图3 TAPP缝合腹膜

1.4 观察指标及评价标准

①依据《2018版腹股沟疝国际指南》[5]相关要求进行疗效评价，对比两组患者临床疗效差异。患者临床症状完全消失且无并发症发生，术后疼痛程度较轻为治疗显效；患者临床症状明显改善，术后存在并发症但经针对性治疗后缓解，术后疼痛症状在可耐受范围内为治疗有效；患者治疗后临床疗效未达显效及有效标准为治疗无效。治疗总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。②观察记录两组患者术中出血量、手术时间、住院时间以及术后疼痛程度评分等指标的差异。术后疼痛程度使用疼痛视觉模拟评分（Visual Analogue Scale，VAS）进行评价[6]，评分分值为0～10分，0分为无痛反应，分值越高患者疼痛程度越剧烈。③对比两组患者术后发生切口并发症（愈合不良或感染）、尿潴留、腹股沟及阴囊血清肿、术后远期疼痛等并发症的情况差异。④对比两组患者手术实施前及术后1 d患者的炎症相关因子白细胞（white blood cell，WBC）、C- 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、血清降钙素原（procalcitonin，PCT）的变化情况差异。

1.5 统计学方法

使用SPSS 21.0数据分析软件进行数据分析，计数数据使用[n（%）]表示，用χ2检验；计量数据用（）表示，用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

两组患者所获临床总有效率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[n（%）]

2.2 两组患者围术期指标比较

相较于对照组，观察组围术期各项指标情况明显更优，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者围术期指标比较（x ± s）

2.3 两组患者手术前后炎症因子变化比较

术后，相较于对照组，观察组各项炎症因子提升幅度明显更低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者手术前后炎症因子变化比较（x ± s）

2.4 两组患者并发症及复发情况比较

在治疗过程中，相较于对照组，观察组的并发症发生概率明显更低，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表4。

表4 两组患者并发症及复发情况比较[n（%）]

3 讨论

开放式无张力疝修补术与TAPP都是使用补片对患者腹壁薄弱处进行无张力修补，两种术式都具有良好的疗效[7-8]。开放手术是通过腹股沟区开放切口完成修补操作，而TAPP则是通过在患者腹壁建立小孔利用腹腔镜在腹腔内完成修补操作。TAPP对患者形成的创伤较小，减少了并发症的发生，患者术后恢复更好[9-10]。腹腔镜手术的小切口不仅愈合快，感染风险更低，对于患者来说也更美观。此外，腹腔镜还能对未产生明显症状的隐匿疝进行探查和手术，无需增加新的操作孔，且TAPP是针对肌耻骨孔进行修补，可以预防其他类型的疝的发生，治疗效果更为彻底[11-12]。部分临床医师选择开放式无张力疝修补术一般考虑到该术式具备良好的手术视野条件，操作更加直观和容易，但是实际上开放式手术需要较大的手术切口，患者术中出血量较多，患者出现术后切口感染等并发症的风险也更高[13]。

本研究结果显示，观察组患者的临床治疗总有效率为100%，指出TAPP治疗腹股沟疝患者能够获得满意的疗效，不仅能有效改善患者临床症状还能减轻患者术后疼痛的严重程度，降低并发症发生风险。从围术期相关指标来看，观察组患者所需的手术时间更短，证明成熟的手术团队与标准化的手术流程可以明显缩短难度更高的TAPP手术时间，该术式的效率是值得信赖的。观察组患者术中出血量较少，住院时间较短，且术后疼痛的严重程度也较轻，提示TAPP手术更利于患者术后恢复，缩短了患者术后住院治疗的时间，具有较高的经济效益及社会效益。同时患者术后炎症因子水平更低说明手术对患者的创伤更小，患者机体炎症应激反应更小[14]。从术后指标来看，观察组患者治疗过程中发生各种并发症的几率明显更低，TAPP的操作视野降低了解剖结构辨认的难度，因其操作入路不用通过腹股沟区域，从而减少了需要切开分离的组织层面，降低了术区组织损伤的风险，进而降低了患者发生术后并发症的风险。唐伟[15]同样对TAPP治疗腹股沟疝的疗效进行了对比评价，与本研究结果相符。但是，对于TAPP操作存在的风险也应该引起重视，TAPP在操作时需要进入腹腔，难以避免对腹膜的完整性造成破坏，因而患者存在术后肠道粘连的风险，本研究因随访时间短，未发现患者发生术后肠粘连的情况，其风险需要在长期的临床实践中进行总结，可进一步探究其规避方法，这也是以后开展研究需要关注的问题之一。

综上所述，TAPP治疗腹股沟疝患者获得了较好的临床效果，能够改善围术期相关指标情况，降低患者术后炎症反应程度与并发症产生的风险。