间歇清洁导尿对脊髓损伤患者康复护理的价值

蒋惠芳 陈云芳 郭 静

福建医科大学附属第一医院康复科，福建福州 350005

脊柱损伤是外界暴力所致脊椎及附件结构病理性损伤，会造成脊髓传导与反射功能减退或丧失，引起损伤节段以下肢体严重功能障碍、神经源性膀胱功能障碍、性功能障碍等，严重影响患者正常生活[1]。神经源性膀胱功能障碍可造成逼尿肌无反射，引起尿潴留、尿失禁，临床以往主要采用导尿管引流来帮助排出尿液，减少和预防尿失禁的发生。但此法会增加患者尿路感染风险，而且长期持续导尿管引流，逼尿肌废用，也不利于患者膀胱功能的恢复[2-3]。间歇清洁导尿指在清洁条件下定时将经尿道插入膀胱规律排空尿液，是一种患者自我清洁与排尿的护理方式，可以有效解决膀胱功能障碍患者尿液安全排出问题，保护肾功能，同时避免持续尿液引流带来的不便及可能引起的感染问题[4]。福建医科大学附属第一医院近年予以合并神经源性膀胱功能障碍的脊髓患者间歇清洁导尿，在促进患者疾病康复方面收效理想，现以2018年1月至2020年5月福建医科大学附属第一医院收治的52例脊髓损伤伴膀胱功能障碍患者为例，进行分析探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2020年5月福建医科大学附属第一医院收治的52例脊髓损伤伴膀胱功能障碍患者，随机分为两组。试验组（26例）男17例，女9例；年龄23～57岁，平均（41.72±9.54）岁；脊髓腰骶段损伤18例，胸段损伤6例，颈段损伤2例；完全损伤16例，不完全损伤10例。对照组（26例）男16例，女10例；年龄22～59岁，平均（42.04±9.31）岁；脊髓腰骶段损伤17例，胸段损伤8例，颈段损伤1例；完全损伤15例，不完全损伤11例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究获医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：临床综合检查确诊脊髓损伤，诊断符合《脊髓损伤神经修复临床治疗指南》（IANR/CANR 2019年版）相关标准[5]；伴有神经源性膀胱功能障碍，患者排尿困难或合并尿潴留；患者签署知情同意书。

排除标准：合并尿道出血、尿道狭窄畸形、尿道脓肿、膀胱梗阻、前列腺肥大、肾积水等泌尿系疾病；膀胱容量＜200 ml；尿外道括约肌或盆底肌严重痉挛；液体摄入量无法控制；合并严重内科疾病，一般状况差；精神异常或合并认知障碍，无法配合研究。

1.3 方法

1.3.1 试验组（间歇清洁导尿+患者自我护理） 本组确诊膀胱功能障碍后，予以间歇清洁导尿，期间指导患者自我清洁、自我护理。导尿前，预先予以患者健康宣教，宣讲疾病与间歇清洁导尿相关知识，教授患者正确的导尿管置入方法与排尿方法，指导患者需要根据尿量情况调整饮水，24 h饮水要均匀，并尽量避免进食有利尿作用的食物和饮品，如西瓜、咖啡等，既保证身体所需，同时避免短时间尿量大增，影响导尿时机的把握或额外增加导尿次数。患者一般每4小时导尿一次，每次导尿量保持在300～500 ml，要向患者宣讲定时导尿的重要性，嘱患者外出时随身携带导尿装置，防止膀胱过度充盈造成上尿路损伤。导管每次使用后需要充分洗净并彻底晾干，指导患者两根导尿管轮流使用，一周将两根导管煮沸消毒一次，视情况更换。

1.3.2 对照组（留置导尿管+常规护理） 本组确诊膀胱功能障碍后，常规留置导尿管，外端尿管位置低于耻骨联合，储尿袋位置低于膀胱，防止尿液逆流。日常妥善固定管路，防止滑脱、打折，保持尿流通畅。定期评估患者膀胱充盈情况，每4～6小时放尿一次，过程中指导患者加强腹肌压迫膀胱。病情允许情况下，指导患者适当多饮水，以稀释尿液。定期检查导尿装置衔接是否紧密，更换导尿管和储尿袋，指导患者膀胱括约肌训练，定时夹闭导尿管，观察具备导管拔除指征后，尽早将导尿管拔除，促进排尿功能早期恢复，患者一般导尿管留置时间为7～8 d。

1.4 观察指标与评价标准

干预前及干预后3个月，采用便携式膀胱容量测定仪DH5[辽宁汉德科技有限公司，辽食药监械（准）字2014第2230135号]评估两组膀胱容量，予以两组尿动力学检查，测量两组充盈状态下膀胱颈压，排尿后即刻予以两组超声检查测定膀胱内残余尿量，比较上述指标差异，评价两组膀胱功能。指标正常参考值：膀胱容量350～500 ml；膀胱颈压：随尿量在0～40 cmH2O间变化；膀胱残余尿量≤5 ml。另以世界卫生组织（WHO）生存质量测定量表（QOL-100）评价两组生活质量[6]，满分100分，得分越高，患者生活质量越好。随访至少6个月，统计两组泌尿系感染发生率。

1.5 统计学方法

以SPSS 21.0统计学软件统计分析数据，计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以 [n（%）]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后膀胱功能指标比较

两组干预前膀胱容量、膀胱颈压、残余尿量比较，差异无统计学意义（P＞0.05），试验组干预后膀胱容量大于对照组，膀胱颈压高于对照组，残余尿量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者干预前后膀胱功能指标比较（x ± s）

2.2 两组患者干预前后WHOQOL-100量表评分比较

两组干预前WHOQOL-100评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），试验组干预后WHOQOL-100评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表2。

表2 两组患者干预前后WHOQOL-100量表评分比较（x ± s，分）

2.3 两组患者安全性评价比较

试验组随访6～20个月，随访中位数为9个月，对照组随访6～19个月，随访中位数为8个月。随访期间试验组发生泌尿系感染1例，发生率为3.85%，对照组发生泌尿系感染6例，发生率为23.08%，差异有统计学意义（χ2=4.127，P=0.042）。

3 讨论

以往，临床护理此类患者主要采用长期留置导尿管的方法，此法虽然可以有效排尿，解除尿潴留症状，但长期留置尿管会对膀胱尿道造成持续的机械性刺激，加之持续性膀胱低压等因素，患者易发生尿道周围炎、尿瘘、阴茎脓肿等并发症[7]。不仅如此，持续引流会使膀胱长期处于无尿或少尿的状态，膀胱功能无法得到锻炼，废用性丧失，不利于排尿反射重建与尿道形态功能恢复[8]。另外，留置导尿管的患者，需要持续佩戴集尿袋，不仅不利于行走及生活，削弱患者生活自理能力，也影响外在形象美观，对患者的生理、心理健康均会造成不利影响。

间歇清洁导尿是在清洁条件下，指导患者通过模拟排尿反射，在出现尿意时导尿，规律排空尿液的方法，广泛用于治疗神经源性膀胱功能障碍等多种排尿困难性疾病[9]。此法不仅可以有效排尿，解除尿潴留引起的膀胱过度膨胀问题，而且打破了传统导尿需要持续留置尿管的模式，可以有效防止持续导尿所致上尿路反流可能，降低导尿相关感染并发症风险[10]。另外，间歇清洁导尿让患者减少了对尿道辅助设备与用具的依赖，有效解决了持续导尿给患者带来的不便，患者通过学习和训练，可于家中独立按时导尿，有助于保持独立生活，帮助患者回归社会[11]。此外，间歇清洁导尿可以通过模拟人体膀胱充盈与排空交替的正常生理状态，实现膀胱周期性扩张，可以保证黏膜血运充足，刺激患者膀胱功能恢复，促进早期自主排尿[12-13]。本研究结果显示，试验组经间歇清洁导尿护理后，膀胱容量增加，膀胱颈压增大，残余尿量减少，各项指标均优于对照组，干预后患者生活质量评分（75.85±6.91）分，与文献报道间歇清洁导尿护理后患者生活质量评分（74.73±7.22）分的研究结论一致[14]，肯定了此法促进患者膀胱功能恢复，预防和减少泌尿系感染，提高患者生活质量的有效性与可行性。

不过值得注意的是，间歇清洁导尿由患者自主操作，有导致尿道损伤的可能，另外患者自行导尿过程中如处理不当，仍有造成泌尿系感染的风险[15]。因此，临床护理的关键是指导患者学会并且能够熟练掌握和运用间歇清洁导尿的方法和技巧。实际工作中，护理人员要采用通俗易懂的语言对患者进行教学，态度亲和，有足够的耐心，必要时亲自示范，对于老人及其他一些特殊情况的患者，邀请家人一同学习，以确保患者居家可以正确、独立的进行自我导尿，真正发挥间歇清洁导尿的作用效果。本研究的不足之处在于，干预之后随访时间较短，未能对间歇清洁导尿对患者的远期护理效果做出评价，有待深入研究。

综上所述，将间歇清洁导尿用于脊髓损伤患者康复护理中，指导患者自家清洁、自我护理，可以有效改善患者膀胱功能，同时帮助预防和减少泌尿系感染的发生，提高患者生活质量，为患者回归社会创造有利条件，值得临床推广使用。