尺神经筋膜下前置术与原位减压术治疗中度肘管综合征的临床疗效

彭 凯,张博闻,2，高 剑,2，丁 一,2，张汉霖,2，吴建科,2，马国续,2，贾怀续,2，石 楠,2，赵 飞,2

肘管综合征(CuTS)是尺神经在肘部受到压迫，导致神经变性水肿而引起的一系列临床症状与体征。目前对CuTS患者在使用尺神经筋膜下前置术与尺神经原位减压术这两种术式的选择上仍存在争议[1]。本文通过研究中度肘管综综合征使用前置术与原位减压术进行疗效对比，观察两种方法治疗中度CuTS的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料：收集2017年1月-2020年1月宁夏回族自治区人民医院收治的中度CuTS患者55例，分为2组。尺神经筋膜下前置组30例，其中男性23例，女性7例；年龄27～65岁，平均(52.70±8.49)岁；病程1～12个月，平均(5.30±4.25)个月。原位减压组25例，男性19例，女性6例；年龄25～60岁，平均(50.16±9.88)岁；病程1～12个月，平均(6.32±4.08)个月。2组患者一般资料对比差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入标准:①所有患者均经体征、肌电图、神经B超等检查确诊，均伴手部尺神经分布区麻木、感觉减退等；②符合顾玉东[2]分型标准；③病例资料和监测指标完整。

1.3 排除标准：①既往曾接受手术治疗，肌电图结果显示伴有神经源性损害；②同时患有腕尺管综合征、胸廓出口综合征及其他神经系统疾病；③骨折患者伤后即合并神经损伤。

1.4 手术方法

1.4.1 尺神经筋膜下前置术：患者采用臂丛(腋路+肌间沟)麻醉，暴露患肢肘部术区，在肱骨内上髁后缘为中心做一弧形切口，长约10.0 cm。仔细分离皮下组织，先于上臂寻找到臂内侧肌间隔及Struther弓，沿Struther弓切开显露尺神经并向远端分离；切开尺神经沟覆盖韧带结构显露尺神经，继续向远端分离尺神经，注意保护神经分支，以及营养尺神经的伴行血管。松解远端卡压点，充分游离后，肱骨内髁内侧处切取部分筋膜组织制作筋膜瓣，将尺神经放于筋膜瓣内，缝合创面。术毕使用长臂石膏托于屈肘45°位固定3 d，给予神经营养药物治疗。术后14 d拆线。

1.4.2 尺神经原位减压术：一般方法如前，区别主要在于切口长度约5 cm，松解Osborne弓状韧带以及尺侧腕屈肌腱膜，充分松解后，尺神经筋膜下不前置。术毕使用长臂石膏托屈肘位固定3 d，给予神经营养药物治疗。术后14 d 拆线。

1.5 观察指标:①对2组患者术前资料进行分析对比，如患者性别、年龄、病程。②观察2组患者手术情况，包括术中用时、切口长短、在院时长等。③观察2组患者术后并发症情况，包括疼痛、麻木以及切口感染等。④观察2组患者术后优良率，通过门诊随访1年，按照顾玉东[9]的CuTS评定标准，对麻木疼痛症状、感觉检查、骨间肌的肌肉萎缩、握力以及爪形手的改善情况进行评定，从差到优按照0～3分的评分标准进行评定，最终评分13～15分为优，8～12分为良，3～7分为可，<3分为差。优良率为优和良所占的概率。

1.6 统计学方法：使用SPSS 26.0统计软件，计量资料采用t检验，计数资料用χ2检验进行比较分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者手术情况的比较：2组手术情况比较，术中用时、切口长短原位减压组短于筋膜下前置组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组患者住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者手术情况比较

2.2 2组患者术后并发症发生率比较：前置组术后并发症3例(9.99%)，原位减压组术后并发症2例(8.00%)，2组术后并发症发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.07,P>0.05)，见表2。

表2 2组患者术后并发症比较[n(%)]

2.3 2组患者术后优良率比较：对2组患者术后1年进行门诊随访，筋膜下前置组优良28例，优良率为93.33%；原位减压组优良24例，优良率为96.00%，2组优良率比较差异无统计学意义(χ2=0.19,P>0.05)，见表3。

表3 2组患者术后优良率比较[n(%)]

3 讨论

CuTS是仅次于腕管综合征的第2大周围神经疾患[3]，其病因是尺神经在肘管内因为外界因素的压迫或长期的牵拉刺激，导致尺神经变性、水肿，早期表现为小指麻木，感觉异常，随病情进展，发展为以尺神经支配的手内肌萎缩为主的一系列临床症候群。长期的尺神经牵拉和刺激可导致尺神经在经过肘管时受到压迫而产生感觉运动功能障碍，尺神经在肘部的卡压点主要有Struthers弓状组织、肱骨内上髁、内侧肌间隔、肘部水平、旋前肌腱膜以及尺侧腕屈肌出口处，其中以Struthers弓状组织处尺神经的卡压最常见。常见的病因有肘关节长期反复屈伸活动、肘外伤后畸形、先天性畸形、骨关节炎、结核、类风湿性关节炎等。对于首发的CuTS可采取保守治疗，若3个月后无效则需要采取手术治疗[4]。手术治疗方式较多，最开始使用的是尺神经原位松解减压术，随着临床研究的开展，发现部分合并肘部骨性改变的患者采取尺神经松解减压术效果不佳，后来又使用肱骨内上髁切除术，但由于肱骨内上髁切除术创伤较大，目前很少采用此种术式[5]。对于占位性病变引起的CuTs，使用单纯的尺神经原位松解减压效果亦不显著，解除占位性病变的同时，将尺神经前置后取得了较好的术后疗效[6]。随着人们生活水平提高及经济的发展，相当部分患者更倾向于选择创伤小的手术方式，通过评估对开放性手术与微创手术治疗CuTS，发现内窥镜技术在并发症发生率和患者满意度方面优于传统的开放性手术[7]。对于中度CuTS目前使用较多的是尺神经前置术和尺神经原位减压术，尺神经筋膜下前置术是将尺神经充分松解后，将尺神经前置于肱骨内髁内侧筋膜包裹内，重建一个“肘管”，可以改善尺神经的压迫、减少尺神经的牵拉刺激、避免尺神经向后滑脱，尺神经原位减压术主要是通过松解Osborne弓状韧带以及尺侧腕屈肌腱膜，恢复正常的肘管从而改善尺神经的压迫症状，具有创伤小、恢复快的特点[8]。

本研究结果显示，尺神经前置组术后12个月的优良率与原位减压组无明显差异。赵飞[9]等通过使用尺神经皮下前置术和尺神经筋膜下前置术对17例中度CuTS患者行手术治疗，术后优良率为88.23%，说明对于中度CuTS使用尺神经前置术的术后疗效较为可观。刘靖波[10]等报道的使用单纯松解术治疗中度CuTS，施行单纯松解术和皮下前置术的优良率分别为93.4%和94.3%；本研究采用尺神经原位减压术和尺神经前置术的优良率分别为96.00%和93.33%，提示尺神经前置术的术后疗效与原位减压术基本相同，但尺神经皮下前置的尺神经松解范围较原位减压更广，但伤口长度更长，操作复杂，手术时间也明显高于原位减压组。杨蔡伟[11]等报道的使用尺神经原位松解术与尺神经前置术治疗CuTS的手术时间分别约为32 min和23 min；本研究使用原位减压术和尺神经前置术的手术时间约为32 min和26 min，可以说明目前使用尺神经前置术以及原位减压术治疗CuTS较为成熟，在临床上都得到了很好的开展与普及。本研究2组患者术后疼痛、麻木以及伤口感染的并发症均较少,差异无统计学意义(P>0.05)。SOLTAN等研究[12]发现,51%男性及70%女性CuTS患者采用了尺神经原位松解术，有70%患者症状改善，取得了可接受的治疗效果，其余部分患者未获得显著效果，其原因是原位松解术范围具有局限性，若肘部骨性改变、尺神经病变及其他疾病诱发的占位需要改变手术方式则可进一步提高临床治疗效果。

本研究通过对比使用尺神经原位减压术与尺神经筋膜下前置术治疗中度CuTS发现，使用尺神经筋膜下前置术治疗中度CuTS手术时间长、切口大，尺神经原位减压与尺神经前置术治疗中度CuTS，术后疗效无明显差异，但原位减压术操作更简单、术程更短、切口更小。但值得注意的是，当肘部骨性改变以及占位性病变导致的中度CuTS，尺神经原位减压术效果不如尺神经前置手术。