县域H 医院全面预算管理一体化实践分享

詹晓伟

（海宁市人民医院，浙江 嘉兴 314400）

近年来，随着国家“腾空间、调结构”等一系列医改政策的推行实施，政府对医院精细化管理的要求越来越高，与医院落后管理能力之间的矛盾日益突出。特别是县域公立医院，由于基础薄弱、人才缺乏、观念守旧等，运营状况举步维艰。一方面医疗收入急剧下降，另一方面成本不断增加，经济运营压力与日俱增。H医院2020年门急诊人次、出院人次同比分别下降18.54%、10.78%，而运营费用却同比增长5%（详见表1），呈收支倒挂、运营亏损状态。H医院通过构建全面预算管理一体化闭环管控体系，实现了预算跟着医院战略目标走，目标调整、预算也相应调整，收入调整、费用也相应调整，同时通过强化预算执行监督、分析、考核等，与部门绩效相关联等，使医院顺利突围、走出困境，走上良性可持续发展轨道。

表1

一、县域医院全面预算管理一体化建设的必要性

（一）推进公立医院全面预算管理一体化建设是国家相关法规的要求

由财政部、卫计委于2010年12月28日联合颁布的《医院财务制度》中，有章节专题编写了“预算管理”，明确指出了医院要实行全面预算管理，包括预算编制、审批、执行、调整、决算、分析及考核等等一体化的全面预算管理体系。由国家卫生健康委于2020年12月31日颁布的《公立医院全面预算管理制度实施办法》中规定，全面预算管理制度是现代医院管理制度的重要内容，业务主管部门要将全面预算管理纳入医院预算绩效考核的范围。同时强调，实行全口径、全过程、全员性、全方位预算管理，覆盖人、财、物全部资源，贯穿预算编制、审批、执行、监控、调整、决算、分析和考核等各个环节，形成一个全面的预算管理体系。

（二）推进公立医院全面预算管理一体化建设是公立医院改革、加强医院精细化管理的要求

当前，我国公立医院改革正在不断推进，其改革目标就是构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的公立医院服务体系。预算管理是管理会计的一种重要工具与方法，它是实现医院精细化管理的有效手段，促使医院管理向内涵精细式发展。医院要通过全面预算管理一体化建设来把控整体方向，迫使职能科室合理使用有限资源，从而做到资源的优化配置，避免由于低效率造成资金浪费和发展滞缓；树立全体员工预算控制意识，自上而下的形成开源节流的观念，提高医院运行效率。推进公立医院全面预算管理一体化建设既是深化医药卫生体制改革的重要内容和任务，又是推动公立医院改革的工具和保障。

（三）推进公立医院全面预算管理一体化建设是等级医院评审的要求

国家卫健委印发的《三级公立医院评审标准实施细则》提出，医院要按照《中华人民共和国预算法》和财政部门及主管部门关于预算管理的有关规定，科学合理编制预算，严格执行预算，加强预算管理、监督和绩效考评。同时其中的条款对预决算进行了详细的规定，从制度建设、预算范围、编制方法、执行分析、反馈考核等等，都有明确规定。

（四）推进公立医院全面预算管理一体化建设是加强医院精细化管理的要求

预算管理是管理会计的一种重要工具与方法，它是实现医院精细化管理的有效手段，促使医院管理向内涵精细式发展。医院要通过全面预算管理一体化建设来把控整体方向，迫使职能科室合理使用有限资源，从而做到资源的优化配置，避免由于低效率造成资金浪费和发展滞缓；树立全体员工预算控制意识，自上而下的形成开源节流的观念，提高医院运行效率。推进公立医院全面预算管理一体化建设既是深化医药卫生体制改革的重要内容和任务，又是推动公立医院改革的工具和保障。

二、县域医院全面预算管理一体化面临的挑战

如何做好费用控制，在相应的业务收入下尽量减少不必要的开支，支出如何适应医院的战略规划与运行现状，都需要全面预算管理一体化的闭环管控来实现。然而在县域医院，真正实现全面预算一体化管理，面临着相当的挑战。

（一）认知偏差

在H医院，传统财务预算的思想仍然根深蒂固，从上至下普遍认为预算就是财务科一个部门的工作，与其他科室关系不大。传统财务预算曾经在医院管理中发挥了一定的作用，有其存在的价值，但是随着医院发展对管理精细化要求的日益提高，这种预算模式越来越不能适应现代化医院的管理需求。传统财务预算思想是由财务科根据财务数据进行编制和控制等预算活动，往往只是为了完成上级主管部门的预算报送要求，没有将全面预算目标、编制、考核等工作贯穿到医院运营管理的每个科室和每个环节。传统财务预算虽然也有预算编制、执行、分析等功能，但基本由财务科完成，其他科室参与较少，没有发挥预算管理作为一个重要管理工具应有的作用。

（二）动力不足

缺乏绩效考核和激励，监督评价机制不到位。预算编制完成就万事大吉，没有对预算执行的控制，费用审批与预算并没有完全挂钩，对预算的监督机制并不完善。而对于考核、奖惩等，由于种种原因，很难完全落到实处。申报预算的科室对该项业务并没有第一时间掌握其变化的动态，预算执行总是有各种各样的变数，使得考核、奖惩困难重重。

（三）全局意识不强

预算与医院战略脱节。传统财务预算普遍没有将医院战略目标体现在预算中，基本就是简单加一个收入或支出增长比例就作为下年度预算，没有体现医院整体运营的目标，没有发挥指导和引领的作用。没有做到“全面”，包括全员参与、贯穿业务全过程、全口径。职能科室在编制预算时与业务科室缺乏沟通，编制预算的科室不是使用经费的科室，难免考虑不周全，对一些业务的方向性不明确，在预算申报上基本只能参考往年数据，无法全盘考虑。

（四）运行效率低

预算管理的信息化水平严重滞后，使得预算管理的工作效率低下，更加难以实现全面预算管理一体化。全面预算管理涉及范围广，涵盖了医院业务全过程，包括了业务、财务、决策等多方面，需要参与的科室多、数据广，仅靠人工操作，工作量非常大。而现阶段，H医院在预算的执行与下达过程中，并没有实现将HIS系统、报销审核审批系统、固定资产管理系统、财务记账系统、库房管理系统等与预算管理系统对接，手工取数带来的工作量巨大，而且难度高，从而使工作人员更加抗拒全面预算管理一体化的建设实施。

三、H医院全面预算管理一体化实践策略

全面预算管理作为现代医院管理的重要工具，它具有的战略性、系统性、全员性等作用是其他管理工具所没有办法替代的，建立一个科学、完整、一体化的全面预算管理体系，是其发挥就有作用的重要保障。这些保障包括：组织保障、制度保障、信息保障等。

（一）组织保障——成立预算管理委员会并使其发挥应有作用

健全全面预算组织是全面预算管理一体化建设最核心、最首要的部分。成立全面预算管理的组织，明确“谁来做”，要有清晰的职责和定位，明确各预算组织的工作职责、工作内容、工作流程等，明确各预算组织的相互关系，从而确保全面预算管理和项职责的落实。在H医院，明确预算管理的牵头负责科室为财务科，其他部门设立预算专管员，并由一把手负责，成立预算管理委员会，专门管理预算工作，责任到人，职责明确，大大提升了决策及工作的效率。并且从顶层设计上对全面预算管理一体化框架进行设计，同时使预算的编制能够符合医院的战略发展，并确保在外部情况发生变化而导致医院战略或计划有变时，预算也能够得到及时调整。

（二）制度保障——完善全面预算管理制度和流程

全面预算管理是一项系统工程，涉及面广、专业性强，一套健全的全面预算管理制度为其有效实施提供了良好的运行环境和基础条件。因此，构建一体化的全面预算管理体系，在有了组织保障后，接下来必须完善其制度和流程，明确“怎么做”。预算制度的建设过程是医院落实全面预算管理思路、管理模式、管理流程的过程，各预算编制职能科室可以通过预算制度理好地理解医院全面预算管理的思路和模式，了解自身的管理职责和权限，从而更有效、更规范地参与全面预算管理的活动。在H医院，借等级医院复评及上级医院全面托管的契机，全院全面梳理了各类制度，其中包括预算管理的相关制度，理顺全面预算管理的流程，尽量使全面预算管理的各项工作都有据可依。

（三）信息保障——建设全面预算管理一体化系统，预算管理系统与其他系统数据共享

在现代医院预算管理中，数据资料信息量巨大而繁杂，必须依靠计算机和网络技术的支撑，才能实现高效率的信息反馈。通过信息化的管理手段，医院可以随时了解预算执行情况和预算指标的差异，并通过实时监控和修正，及时寻求扩大收入、降低成本的新途径。而预算管理的软件一定是可以从其他系统及时取数的，如HIS、费用报销审核系统、财务记账系统、成本核算系统、库房管理系统、固定资产管理系统等等，便于分析执行率，了解预算执行情况。在H医院，先后对成本核算系统、预算管理系统、库房管理系统、固定资产管理系统、费用报销审核系统、财务记账系统等进行了完善更新或上线，并将各系统，包括HIS的数据都能连通，在数据采集及计算分析的效率能够有了大幅提升，对预算的控制也更有力，并且节约了人力资源。

（四）人才保障——推动业财融合、调动业务科室的积极性

构建全面预算管理一体化体系，人才保障也尤为重要。首先是财务人员，作为全面预算管理具体工作的主要参与人员，应转变观念、投身转型，为医院的管理会计体系添砖加瓦。以全面预算管理为核心的管理会计体系的人才队伍建设要求财务人员推行以业务为先导，以财务为协同的理念。财务部门与业务部门必须注重沟通和合作，将预算管理嵌入医院医疗业务活动的各个领域、环节和层次中，做好预算管理的导向作用。对于管理会计人才的培养，以H医院财务条线为主要师资及管理力量，以当地主管部门卫健局为主导，在当地卫生系统成立财务管理人才学院，制定了财务管理人才的培养计划与实施方案，逐步提升财务管理人员的业务素质，为医院输送管理会计人才。同时，在全院也进行全面预算一些基本知识的培训，实现“全民心中知预算”，对各科室的预算专管员，更是做到每年最少两次的预算执行情况的反馈、预算工作的培训等，及时传递预算工作的信息。

四、H医院全面预算管理一体化实践思考

从上述H医院全面预算管理一体化的实践来看，总体来说，效果显著。主要表现在：预算工作流程更顺畅、预算执行控制更有力、预算执行分析更高效、全面预算思想更深入、预算参与积极性更高。因此，笔者也对全面预算管理一体化体系构建甚至整个医院的运营管理进行了一些思考：

（一）全局思维

现在的医院管理，要做好某项工作。很多都是需要多个部门沟通协作的，很难靠一个部门就能闭门造车成事，比如内部控制体系的建设、医院全成本核算体系的建设、医院价格收费复核机制的建立等等，都是需要全院各部门各个环节一起合作。而这就很容易造成不同部门之间对工作任务的推诿扯皮现象，非常需要设立一个高于职能部门的组织，对相关职责进行明确的划分，才能使整个工作顺畅运行。

（二）闭环运行

全面预算管理一体化体系的构建，是一种闭环管控，预算的编制应该是从医院战略出发，体现医院将来这一年的计划与目标，通过对预算执行的监管控制分析，决定是否需要调整目标，同时发现预算编制存在的问题，指导下一年的预算编制工作。而对预算执行结果的考核，更是激励了各科室对预算工作的重视，在执行业务及费用申请是可以按照医院的计划，有的放矢。

（三）数据链畅通

这主要是靠信息系统的框架设计，可以大量解放人力，使工作精力可以更多地放到分析管理的业务上来。

（四）全员参与

全面预算管理是一个全员参与的工作项目，每个部门都要参与，业务科室与职能科室，医院工作的每个环节都是预算影响因子。而且，预算不仅是医院全员参与，本院的全面预算管理工作甚至有时需要与其他单位的配合。比如上级主管部门、财政部门、审计部门等的支持与配合。在全面推行医共体工作后，H医院也对医疗集团的预算工作进行了初步的尝试，下一步将对集团的全面预算管理工作更加细化，真正将整个医疗集团视作“一家人”。

五、结束语

全面预算管理一体化建设是公立医院建立现代化医院管理体制，面对瞬息万变的市场经济下的挑战，构建一体化的全面预算管理体系是其生存与发展的必由之路。随着医疗改革的不断深入，全面预算管理应该得到真正的重视。一体化的全面预算管理体系，应该是科学的、可行的，执行、控制、分析、考核缺一不可，且必须严格落实，才能预算管理成为实现战略目标以及优化资源配置的有效手段。面对预算管理中发现的问题，也应从多方面入手，不断提高公立医院的全面预算管理水平，从而推动医院的可持续发展。