谈谈脑梗死

孙永安

脑血管病是由于各种脑部血管病变所引起的脑功能障碍的一组疾病的总称，包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血等。按照起病的缓急，又分为急性和慢性脑血管疾病。给家庭和社会带来沉重负担，是全球重要死因之一。

脑梗死是脑血管疾病的一种最为常见类型，是脑动脉主干或皮质支动脉粥样硬化导致的血管增厚、官腔狭窄闭塞和血栓形成，或者异地的血栓堵塞分支动脉，引起脑局部血流减少或供血中断、脑组织缺血缺氧导致软化坏死出现局灶性神经系统体征。包括脑血栓形成、脑栓塞等，占脑血管病的70%。

一、脑梗死的危险因素

脑血管病文献因素可以分为可干预因素和不可干预因素。

不可干预因素：包括年龄、性别、种族、遗传因素。其中年龄是最重要的危险因素，脑卒中发病率随年龄增加，55岁后每10年增加1倍，所有卒中大多数发生于大于65岁的老年人。男性比女性的脑卒中发病率大约高30%。

可干预因素包括高血压、糖尿病、心脏病、高脂血症、无症状性颈动脉狭窄、酗酒、吸烟、高同型半胱氨酸血症。另外，例如活动减少、口服避孕药物等都会对脑梗死有一定的影响。

（一）高血压

我国高血压超过1亿人口，是脑卒中最常见的可控危险因素。34.9%的脑血管是由于高血压所引起，血压水平从110/70mmHg开始，随血压升高CVD危险持续增加，与血压110/75mmHg比较，血压为120～129/80～84mmHg时，CVD危险增加1倍，血压为 140～149/90～94mmHg危险增加2倍。血压>180/ 110mmHg时，CVD危险增加10倍。因此，普通人需要了解你的血压，每年至少测量一次，如果升高应及时就医。在医生的指导下，应用合适的降压药物，将血压在医生指导下降至正常水平。合并糖尿病及肾脏病患者最好降至130/80mmHg以下。同时改变生活方式，多吃水果、蔬菜，低脂饮食，戒烟限酒。

（二）抽烟

香烟中含三千多种有害物质，烟中的尼古丁吸入人体内，能刺激植物神经，使血管痉挛，心跳加快，血压升高，血中胆固醇增加，从而加速动脉硬化。31.9%的脑血管病是由于吸烟所引起，建议劝告所有吸烟者戒烟。如果发生脑血管病，医务人员需要帮助评估戒烟意愿的程度，通过咨询和拟订戒烟计划帮助戒烟，进行随访， 转至戒烟专业部门或给予药物治疗，在工作地点或家中避免被动吸烟避免环境中二手烟的危害。

（三）高血脂

总膽固醇每升高1mmol/l，脑血管病的发生概率升高25%，大约11.4%的脑血管病是由于高脂血症所引起。针对脑血管病的防治，血脂管控建议如下：

1. 血脂测定正常人群，每2～5年检测一次血脂；40岁以上人群至少每年进行一次血脂检测。

2. 根据危险分层决定治疗方案和血脂目标值。

3. 所有血脂异常患者首先进行治疗性生活方式改变，例如改变饮食习惯，增加运动等。

4. LDL（低密度脂蛋白）是降脂治疗的首要目标，首选他汀类药物。在LDL达标时，非HDL（高密度脂蛋白）成为降脂治疗的次级目标，当TG（甘油三酯）≥5.65mmol/l（500mg/dl）时，首要目标是降低TG（甘油三酯）。

（四）糖尿病

糖尿病是脑血管病重要危险因素，与无糖尿病患者比较，糖尿病患者心血管疾病风险增加2～5倍，缺血性脑血管病风险增加1.8～6倍，有症状的外周动脉疾病风险增加4倍，未来10年发生心肌梗死危险高达20%。

1999年美国心脏学会（AHA）《糖尿病与心血管疾病指南》明确提出：“糖尿病是心血管疾病”。

2002年，美国国家胆固醇教育计划成人治疗指南III（NCEP-ATP III）中明确提出“糖尿病是冠心病的等危症”。建议：1、健康人45岁开始或超重者定期检测血糖，正常时3年检查一次。有高血压或冠心病患者常规进行糖耐量试验（OGTT）检测，正常时每3年检测一次。（2007中国糖尿病防治指南）。2、IGT（高血压和糖尿病）患者首先进行生活方式改变，无效口服二甲双胍或阿卡波糖。

（五）心房颤动

由于心房颤动时，心房丧失有效的机械收缩，易在左心房，尤其是左心耳形成附壁血栓。血栓脱落可导致动脉系统栓塞，尤其是脑栓塞，发生率高达25%，可致残或致死。校正其他危险因素后，房颤可使脑卒中风险增加3～4倍。建议：任何1个高危因素（既往有缺血性脑卒中， TIA，或体循环血栓栓塞史，二尖瓣狭窄，人工瓣膜）或至少2个中危因素（年龄≥75岁，高血压，心力衰竭， EF（ 射血分数）≤35% ，糖尿病）的患者应用华法林，使INR （国际标准化比值）达2.0～3.0。只有1个中危因素的患者可以口服华法令（ INR （国际标准化比值）2.0～3.0）或者阿司匹林（81～325mg/d）。对于低危人群：（女性， 65≤年龄< 74岁，冠心病，甲状腺功能亢进）或者无危险因素患者可口服阿司匹林81～325mg/d。阵发性、持续性和永久性心房颤动均需抗栓治疗。

（六）颈动脉粥样斑块

随着大家对于健康的重视，以及健康查体的普及，越来越多人意识到颈动脉斑块对于脑血管病的影响。颈动脉粥样斑块对发生缺血性脑血管病的危险性主要取决于斑块的性状，不稳定性斑块（软斑与溃疡斑）较稳定性斑块（扁平斑与硬斑）更易引发缺血性脑血管病。目前认为，颈动脉不稳定斑块主要通过粗糙的破裂或未破裂的斑块表面激活血小板和凝血因子形成血栓，以及斑块不稳定栓塞远端的血管这两种机制造成颅内动脉塞，从而提示临床应重视对软斑和溃疡斑患者的治疗，随访和追踪观察，积极予以干预。

（七）其它

对于肥胖患者，尤其是腹型肥胖，建议在医生指导下节食，适量运动。

同型半胱氨酸血症：治疗建议应用叶酸及维生素B6及维生素B12能明显降低血浆半胱氨酸水平。

血黏度及血小板聚集率增高，血纤维蛋白原增高、久坐的生活方式都是脑卒中的危险因素。

二、脑梗死的临床表现

本病好发50岁以上的中、老年人，男性稍多于女性，多数在静态下急性起病。其常合并有动脉硬化、高血压、高脂血症或糖尿病等危险因素。脑梗死的前驱症状无特殊性，部分患者可能有头晕、复视、一时性肢体麻木、无力等短暂性脑缺血发作的表现。而这些症状往往由于持续时间较短和程度轻微而被患者及家属忽略。动态起病者以心源性脑梗死多见。病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症状可进行性加重或波动。神经系统的症状与闭塞血管供血区域的脑组织及邻近受累脑组织的功能有关，这有利于临床工作者较准确地对其病变位置定位诊断。临床表现决定于梗死灶的大小和部位，主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏身无力、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。

三、种特殊类型的脑梗死

（一）短暂性脑缺血发作

短暂性脑缺血发作（TIA），是指血管缺血导致相应区域一过性局灶性脑或视网膜功能障碍，其症状在24小时内完全恢复。症状一般持续不超过一小时，可反复发作，头颅MRI显示无新发梗死病灶。

（二）短暂性全面遗忘症

发作时突然不能记忆，持续数分钟～数小时，病人对此有自知力，无神经系统其他异常。可反复发作。

（三）跌倒发作

患者多于迅速转头时突然倒地，发作当时意识清楚。可能为脑干网状结构缺血致肌张力突然减低。

（四）腔隙性脑梗塞

这是大家普遍比较关心的问题，很多人做头颅MRI或者CT检查以后，会发现有缺血灶或者腔梗。腔隙性脑梗塞是以病理诊断而命名的，系指直径在15～20毫米以下的新鲜或陈旧性脑深部小梗塞的总称。这些小动脉闭塞后，可引起多个大小不同的脑软化灶，最后形成大大小小的腔隙。因梗塞的血管不同，常表现不同的神经系统症状，临床上最常见的是头痛、头晕、失眠、健忘、肢体麻木、动作失调、发音困难—笨手综合征，严重时可发生痴呆、偏瘫、失语等。大多数腔隙性脑梗塞病人预后良好，如能在起病早期得到诊断并给予适当的治疗，多数在2周内可完全恢复；部分病人可遗留轻度的运动或感觉障碍。

四、脑梗死的治疗

（一）超早期治疗

脑梗死属于神经内科急症，该病是一个高致殘率及高致死率的疾病，其治疗原则是：争取超早期治疗，在发病4.5小时内尽可能静脉溶栓治疗，在发病6～8小时内，甚至在24小时以内，有条件的医院可进行急性期血管内干预，例如取栓治疗。确定个体化和整体化治疗方案，依据患者自身的危险因素、病情程度等采用对应针对性治疗，结合神经外科、康复科及护理部分等多个科室的努力实现一体化治疗，以最大程度提高治疗效果和改善预后。

（二）急性期治疗

1. 抗血小板治疗，常用的药物有阿司匹林或氯吡格雷等。对于心源性等原因引起的脑栓塞，可以使用抗凝治疗。

2. 营养神经药物、改善循环的药物、血管扩张剂及扩容剂。

3. 去除危险因素：积极治疗高血压、积极治疗糖尿病、 治疗高血脂症、合理治疗冠心病、心律失常、心衰和瓣膜病、禁止过度饮酒、停止吸烟。

4. 病情稳定后，可以根据病情，评估外科治疗的适应症，例如颈动脉内膜剥离术、颈动脉支架成形术、颅外-颅内血管吻合术等。

五、预防

脑血管病三级预防，三级预防也就是通过三个不同的阶段来阻断脑血管的发生。

（一）一级预防

一级预防是发病前期防止疾病的发生，其目的是预防或推迟疾病的第一次发病，重点是在社区进行健康教育，使人人都能了解脑血管病的基本知识，避免一些危险因素如：高血压、高脂血症、糖尿病等。

1. 特别需要注意的是，大家熟知的阿司匹林的使用，也是有一定的适应症的。阿司匹林75-100mg/d可以作为以下人群的一级预防措施：45岁以上健康男性和55岁以上健康女性，没有胃肠道出血的高危因素。

2. 10年心脑血管事件危险6%-10%的中危患者，未服用NSAIDs（非甾体抗炎药）药物。

3. 10年心血管病危险>10%或合并下述三项及以上危险因素，包括血脂异常、吸烟、肥胖、年龄>50岁、早发心血管疾病家族史（男〈55岁，女〈65岁）。

4. 高血压患者50岁以上或高血压合并靶器官损害（包括血肌酐中度增高）、糖尿病或10年心脑血管事件风险>10%，且血压控制满意（150/90mmhg）。

5. 糖尿病患者40岁以上，或30岁以上有1项心血管危险因素，包括冠心病家族史、吸烟 、高血压、超重或肥胖、白蛋白尿、血脂异常。

6. 30岁以下人群应用阿司匹林进行心血管疾病一级预防证据不足。

7. 80岁以上的老人应用阿司匹林进行一级预防要慎重，避免出血的并发症发生。

（二）二级预防

二级预防是在发病期防止疾病发展，包括早期发现和及时治疗，其目的是改善患者的预后，缩短病期。一旦有了脑血管病的这些危险因素，就应该控制这些危险因素，比如对高血压进行长期规律的治疗，防止脑血管病的发生，也就是控制脑血管病的发生。

（三）三级预防

三级预防是在发病后期防止病残，其目的是减少或预防遗留的缺损和功能障碍，延长寿命。