公立医院“两极分化”调查

高新宇 王菁娴

医疗卫生事业关乎人民群众切身利益，各级财政必须给予足够的投入与重视。但由于各地经济发展水平存在差异，一些地方对公立医院的财政投入，仍然存在力度不够的问题，由此导致公立医院改革发展中存在诸多困境。针对此现象，本课题组前往中部地区大型公立三甲医院进行了实地调查。

财政投入不足，负债越积越多

财政投入的多少直接决定了医院发展的程度。当前，B市财政对该三甲医院的投入按床位编制数给予资金，但床位编制数量基本与20年前的数量相当。

该院目前的编制床位数仍为20年前的编制数量，约为1000张，基本没有增加，但实际床位数却高达3867张。医院实际所需费用远超政府补贴的3000万元（1000张的编制床位），自负盈亏，公立医院财务负担沉重。若医院不增加床位数量，势必难以满足就医人次的日益增长。

且全面落实取消药品加成政策，导致公立医院收入来源减少。医院要想通过提高医疗卫生服务价格来补偿取消药品加成的减收，会一定程度上加重群众就医负担。当财政投入不能弥补医院的资金缺口，公立医院便只能通过增加业务收入，来确保医院正常运营。而增加业务收入只有两个渠道，一是提高服务收费，二是增加居民检查次数、增多服务数量来创收。若医院不通过“灰色渠道”增加业务收入，就只能被动地面临收不抵支的局面。

当前，亟需加大财政投入，摈弃以编制数量为依据的补偿机制，按照医院承担的任务数量，综合考虑医院上年度的接诊量给予相应的补偿，建立完善的联动改革和补偿机制。

调查发现，在硬件和新院区建设方面资金投入也不足。该院目前计划建立心脑血管中心，财政拨款的支持力度不够。此外，无论是中央还是省级，在硬件和新园区建设上的资金支持基本都微乎其微，医院仅靠自身扩大再生产，靠融资贷款建设新院区。

同时，财政对公立医院信息化建设投入不足。该院目前建设有包括区域医疗中心、“互联网+”医院、远程会诊等建设，对于这些建设政府出台有相关政策支持，但资金支持力度远远不够。病历、药品、门诊、住院以及技术系统的建设花销很大，基本靠医院自身自负盈亏。此外，大数据的保存、云存储、双备份这些设备也同样需要投入大量的资金，国家在这方面的投入相对来说非常少。

整体来看，财政补助达不到公立医院发展的需求。一直以来财政补助的增长幅度不大，医院的基本建设和大型的医疗设备购置都要靠医院自筹。

该院2019年总收入为34.07亿元，其中财政拨款收入11.89亿元，约占总收入的三分之一。2020年，由于受新冠肺炎疫情影响，医院的总收入略有下降，为31.08亿元，其中财政拨款收入17.63亿元，略有增加。该院的人员工资、绩效约占总收入的35%，且医院每年用于购置硬件、软件的花销很大，仅设备购入就在5000万至1亿元之间，且投入不能立刻得到收益。

近年来，医院的整体规模在扩大，经济实力和医疗水平都在提升。但在规模扩张的过程中，积累了很多建设性和经营性的负债，由于得不到相应的财政补助，一方面医院的发展速度与质量受到影响，另一方面医院的负债会越积越多，使得公立医院发展遭遇瓶颈制约。

资金来源单一，社会资本参与不足

调查发现，当前公立医院缺乏规模以上的资金来源。这种投入上的不足可能使得医院被迫将公益性服务变为市场化服务，以追求效益和利润为服务的最终目的。

目前，公立医院申请国家财政资金支持主要依托于项目。该院已成功申请到“恶性肿瘤治疗提升计划”项目，且获得1.5亿资助款，但资金专款专用，只能用于项目自身的研究以及相关软硬件配套设施的建设等，不可用于人才引进和工资绩效。

另一个资金来源是国家专项建设资金。例如，疫情以来，国家开展专项传染病建设项目，各院可根据相关规定进行差额拨款，但实际拨款远远不够。从医护人员培养的角度来看，无论是“5+3”人才培养模式，还是新增的“5+3+x”人才培养模式，这些项目必须建设有专门的培养基地。该院的培养基地建设财政拨款共达3600万元，其中包括中央财政拨款1800万元和地方政府配套资助1800万元，但这并不足以完成基地建设，还需医院自身投入资金。

此外，还可以通过申请国家和地方的科学研究項目、与药物研发机构等单位进行合作、社会各界捐助的方式进行融资，但大多为专款专用，医院无法自己支配，且远远满足不了医院经营发展的需求。

整体上看，公立医院的资金来源渠道比较单一，总体投入不足，特别是缺少社会投资。因此，除了加大财政支持投入，还必须拓展社会筹资和个人付费等多渠道筹资路径，鼓励全社会成员资助医疗卫生事业的发展。

目前，社会资本介入医疗卫生领域不足。鉴于我国的国情，社会资本很难进入医疗卫生市场。绝大多数社会资本未能把医疗作为慈善事业来投资，基于“理性经济人”假设，社会资本介入医疗卫生的首要目的仍是追求回报。

社会资本参与医疗卫生领域可分为两种情况，一是社会资本支持公立医院的发展。目前，政策层面缺乏具体可操作性的办法。社会资本支持公立医院的发展很难取得相应的回报，公众参与的积极性也就不高。社会资本支持公立医院的途径其实多元丰富。如，搭建以医院为平台的全产业链、转移利润等。在把握公立医院非盈利性的基础上，政府应尽早出台相应政策支持社会资本参与公立医院的发展。

二是社会办医，发展非公立医院。社会办医可以满足城乡居民多层次的医疗卫生需求。大力发展非公立医院，提升其服务水平，可在一定程度上减轻公立的负担。当前，首要目标是国家出台正式的支持文件，从政策层面鼓励社会参与。

人才流失，医疗价值不匹配

调查发现，低层次公立医院人员难以吸纳人才，人才流失严重。近年来，该院在财政支持下一定程度缓解了人员配备问题，但在与日俱增的门诊人数和老年化社会群体剧增下，该院仍然面临着专业技术人员紧缺、人才队伍建设薄弱、人才流失严重的问题。

具体原因，一方面人员编制不够。虽然近两年来开始使用“编制周转池”，但依旧解决不了院内编制不足的问题。加之该院地处非省会城市，经济欠发达，政府在人才引进方面的政策支持力度不够，人才引进更加困难。根据访谈得知，安徽省2020年特职计划人才项目給予资助款50万，其中60%作为人才生活经费，分年拨款。对全省来说，尽管近几年的人才资助力度在逐年增加，但相较于经济发达地区与省会城市，奖励的力度偏低。

另一方面，低层次公立医院人员薪酬不高。调查发现，当前医疗服务价格收费偏低，无法真正体现医疗技术人员价值。医学人才培养周期长、花费大，亟需动态调整医疗服务价格体系。同时，医务人员在工作过程中仍需承担巨大的风险和社会舆论压力，由于工作中专业技术含量和劳动强度在医疗服务收费中得不到体现，严重挫伤了医务人员的工作热情，也会在一定程度上导致医院诱导患者过度医疗的逐利行为。

由于我国医疗服务全部施行政府统一定价，医院无权根据实际成本进行定价，医疗服务的价格也不是通过市场竞争形成的，从而导致医疗服务价格不合理。因此，当务之急是要使公立医院尽快适应取消药品加成政策环境，实现健康可持续发展，改善医疗服务定价方式，关注医务人员的产出和绩效激励，提升医院收入补偿能力。

同时，公立医院自身方面也需要重视对医疗服务成本控制，提升医院内部经营管理能力，适度节约经营成本。要在新医改顶层设计的基础上，兼顾公立医院的公益属性和不同医疗工作岗位的特点及属性，将执业医生、护士、后勤管理，药剂医师等不同岗位工资区别开来，强调从诊疗费、手术费、护理费中增加医疗服务收入，以合理的薪酬架构实现对医疗队伍的长期激励，并适度减少非专业医师医院工作人员的工资待遇。

投入不均衡，“两极分化”趋势明显

2018年国家发改委对全国范围内的公立医院出台资助项目。项目资助的主要是那些有能力、有条件、有水平，且能够解决人民群众健康疑难问题的公立医院。

一般来说，越是大型的公立医院越容易申请成功，而一般的公立医院很难申请到，原因在于大型公立医院的能力与设备等各方面都远优于小型公立医院。按照此趋势发展，会出现大型公立医院发展水平越来越高、小型公立医院发展机会越来越少;一线城市优质资源越来越集中、三四线城市争取财政科研项目基金数少、机会难等“两极分化”现象。

调查发现，公立医院和非公立医院也存在“两极分化”现象。长期以来，在我国医疗卫生体系中，相较于非公立医院，公立医院在经费、人才、设备、社会资源方面都占据绝对的优势，一定程度的垄断造成公立医院在医疗服务供给市场份额不断增大，竞争压力小，民办医院无法与之抗衡，难免形成“强者恒强，弱者恒弱”的马太效应。尽管非公立医院提供的医疗服务质量与公立医院一样，甚至优于公立医院，但群众医疗需求在选择上具有明显的倾向性，

长期缺乏竞争意识，处于绝对优势领导地位，公立医院就会缺乏持续提升经营管理效率、医疗服务质量和控制费用开支的主动性和积极性。长此以往，公立医院缺乏自我提升的动力。

对于政府来说，应合理调整卫生资源分布，关注基层卫生机构的资源投入。财政支出的有限性，决定了对公立医院卫生资源投入不可能做到“兜底全覆盖”。在有限的资源投入下，要保障最基本的医疗卫生服务和财政资源使用的效率最大化，首先要做的是加大对基层社区卫生服务机构的投入。

加大对社区卫生服务机构的资源配置，能够使区域内的医疗卫生资源得到有效的利用，减少卫生资源的浪费，还能使社区卫生服务机构获得充足的经济和物质支持，实现人人享有基本医疗卫生服务的基本权益。

同时，可以使基层医疗卫生服务体系得到健全，减少高层次医疗卫生机构的负担，使其专注解决基层医疗卫生机构不能解决的看病问题。如此，便可充分利用有效的财政资源，实现公平和效率相结合的公益性卫生服务。

（作者单位：安徽财经大学财政与公共管理学院）