从津液气化论发汗、利尿法的对立性与相通性

唐荥，刘渊

(成都中医药大学 基础医学院，四川 成都 610075)

一般的观点认为，汗出皮毛腠理，尿出下焦膀胱，二者为两个独立的津液排泄过程。汗和尿的生理联系为分消津液，此多彼少。“天寒衣薄则为溺与气，天热衣厚则为汗”[1]，天热则腠理开，津液外泄为汗而小便少；天寒则腠理闭，津液下行为尿而汗少。汗与尿在病理上则互为制约，发汗过多可致小便不利，小便不利亦忌用汗法。“大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也”[2]40“淋家不可发汗，发汗必便血”[2]45。因此，历代诸家更多地着眼于汗、尿的对立性，强调“汗多不得利小便，恐其阴从下脱也。失小便者亦不得发汗，虑其阳从上脱也”[3]。但纵观《黄帝内经》《伤寒杂病论》及后世治法，不难发现小便证候亦有用发汗者，汗证亦有用利尿者，这说明汗尿之间具有一定的协调性、统一性。本文将结合人体津液代谢的全貌，阐述汗、尿的来源及化生途径，揭露汗、尿之间的深层联系及发汗治尿、利尿治汗的相关机制，以拓展汗、尿相关证候的治疗思路。

1 汗尿同源，藏于州都

汗、尿是人体津液气化排泄的两大主要途径。津液来源于水谷，通过脾胃的运化，上输于肺，通过肺通调水道，下输于膀胱。“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也”[4]95“水谷俱下，而成下焦，济泌别汁，循下焦而渗入膀胱”[1]43“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”[4]40，汗、尿的排出是水精四布、五经并行的具体表现，而这正是津液下输于膀胱，经膀胱藏津液、气化的结果。津液经脾胃运化、肺通调水道，必悉归膀胱，而后有所出。因此，膀胱是津液代谢的汇合之处，此为汗、尿来源于膀胱的证据之一。膀胱所藏津液，一方面渗入血脉、骨髓、形体之中发挥濡养作用，另一方面则通过气化作用，形成废液排出体外[5],“膀胱象水，王于冬,足太阳其经也，肾之腑也。五谷五味之津液悉归于膀胱，气化分入血脉，以成骨髓也；而津液之余者，入胞则为小便”[6]。

关于膀胱中废液的排出途径，自王冰以来，主要被认为是小便。王冰也将膀胱“气化则能出矣”的作用概括为小便的通利：“位当孤府,故谓都官。居下内空,故藏津液。若得气海之气施化,则溲便注泄；气海之气不及,则闭隐不通。故曰气化则能出矣。”[4]40历代医家多宗此说，因此只知尿液来自于膀胱气化，而不知汗液亦来自膀胱气化。近代以来，受到西方解剖学的影响，又将中医之膀胱认作是西医中贮存尿液的实质器官，而忽略中医“藏象”之说皆为实质器官与功能单位的整合概念，再次蒙蔽了汗与尿、膀胱之间的关联。其实唐宗海早就提出：“经所谓气化则能出者，谓膀胱之气载津液上行外达，出而为汗，则有云行雨施之象”[7]12，《读医笔记·气血精神论》亦指出，“汗与小便，皆可谓之津液”。阎振立等[8]也认为，膀胱气化有汗、尿两途，膀胱所藏津液非止尿液。林智摸等[9]则直接提出“汗尿同源”概念。笔者亦认同此说，认为汗、尿为同源一体，藏于州都之官。

2 上疏下利，气机互通

津液通过肺通调水道的功能下输于膀胱后，一方面濡养形体，另一方面则气化形成汗、尿排出体外。在汗、尿的形成与排泄过程中，受到肺、膀胱这两个枢纽的联动调控，且汗、尿之间相互影响，气机互通(图1)。

图1 中医津液代谢示意图

2.1 肺气宣降一体，宣而为汗，降而为尿

津液下入膀胱之后，在膀胱的作用下，又上还于肺，通过肺气宣发及肺合皮毛的作用，外泄为汗。“夫此膀胱之水，既化为气，则透出膀胱，入于胞中，上循脐旁，气冲上膈入肺，而还出于口鼻，上出之气，著漆石则为露珠。在口舌脏腑之中则为津液，且气之出口鼻，其显然者也，又外出于皮毛，以熏肤润肌而为汗，所谓气化则津液能出者此也”[10]“经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛”[4]95“太阴者，行气温于皮毛者也”[1]30。汗孔包含于皮毛之中，因此，肺气宣发令津液输布于汗窍而外泄，又温卫气而司其开合，避免汗出过度[11]。

另一方面，肺气肃降则水道通调，有助于尿液排出有度[12]。“小便虽出于膀胱，而实则肺为水之上源。上源清，则下源自清”[7]12“肺为上焦,膀胱为下焦,上焦闭则下焦塞。如滴水之器必上窍通而后下窍之水出焉 ”[13]“肺本通调水道，下输膀胱，为尿溺”[14],所谓下输者，即指肺气肃降之功也。在病理上，肺气肃降无权，既可见遗尿、小便数，又可见小便不通等证候。“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数”[15]“水源不清而小便涩”[7]11。

肺气的宣发、肃降虽然方向各异，却是一个连续的过程，宣而后能降，降而后能宣，气液亦流通于肺的宣降之中，津行则气行，气行则津行。正如陈潮祖教授在《中医治法与方剂》中指出，“肺气宣发，是令气液能够正常出入；肺气肃降，是令气液能够正常升降。宣发和肃降是相辅相成的两个方面，肺气开宣才能正常肃降，肺气肃降才能正常开宣。肺气有宣有降，津气才能正常升降出入。”[16]因此，汗、尿在肺气作用下的排泄并非独立进行，而是互为前提，相互沟通。

2.2 膀胱经腑相连，从经为汗，从腑为尿

从形质而言，膀胱是贮存、排泄尿液的基本器官。膀胱为腑，与足太阳膀胱经直接相连。津液在膀胱气化下，若从腑而走，则化为尿液；若从经而走，则化为汗出[17]。足太阳膀胱经主于肌表，气化则能汗出，亦能卫外而固汗，“太阳之气，生于膀胱，而主于肌表”[18]2“三焦膀胱者,腠理毫毛其应”[1]83“膀胱称为太阳经，谓水中之阳，达于外以为卫气，乃阳之最大者”[7]12。《伤寒论》之太阳表实证为寒邪郁遏太阳经气，以恶寒、发热、无汗为眼目；而其太阳表虚证则为风邪扰动太阳经气，以恶风、发热、汗出为眼目。可见太阳经气的畅达与否，与汗液的正常排泄密切相关。而太阳经气亦可下达于膀胱，助膀胱尿液的排出，如何仲皋《脏腑通》指出，“太阳与肺合表，分明水气连天，相传下达州都官，俨若江河淮汉”。

由于膀胱之腑、太阳之经直接相连，二者在气化上本为一体，尿液、汗液的排出又是其气化的直接体现，且津能载气，亦能滞气，若小便不利，则膀胱不能敷布经气于表，可致汗液异常；若汗液失常，太阳经气不畅，则无力下达，可致尿液异常。故而汗、尿在膀胱经腑作用下的排泄也是互为调节。

3 发汗与利尿的相互调节作用

综上所述，汗、尿的直接出口虽有上下之分，但来源和气机却是同源、互通。由于人体津液总量相对恒定，所以发汗过多则小便减少、小便过利则汗出减少、甚则“亡津液”的情况也的确存在，但这只是基于津液总量的消耗而言，在人体津液摄入功能正常的情况下，二者的对立性表现并不明显，不能因此蒙蔽了二者气机互通这一事实。《金匮要略》痉病篇所谓“无汗而小便反少”，正是指出了二者气机开合的一致性。汗、尿的排泄通过其各自对肺气宣降、膀胱气化的反馈作用而彼此影响。由于中医学认为气机调控的作用在于“中和”，即既能够开泄，又能够统摄，以维持津液的平衡，故发汗可以利尿，也可以止尿；利尿可以发汗，也可以止汗。

3.1 发汗治尿，可通可止

汗法的直接作用在于疏通汗孔，通行在表之津液。汗孔不能散津，则津气郁闭为邪,“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也”[4]146。汗孔不开，一则肺气宣发之路受阻，肺气宣发不及，则下降不利，可致小便不通或制约无权，出现尿闭、尿频等证候。二则，太阳主表，汗孔不开则太阳经气失畅，不能下达于膀胱，亦可致前述证候。因此，通过发汗之法，疏通汗孔，可使肺气宣发如常，肃降有功，太阳经气畅通，如约下行，则尿液排泄有度。

如《侣山堂类辩》中记载一例，“治一水肿者，腹大，肤肿，久服八正散、琥珀散、五子、五皮之类，小便仍淋漓，痛苦万状。以苏叶、防风、杏子三味，各等分，令煎汤温服，覆取微汗，而水即利矣”[18]25。再如，赵士魁以汗法治愈遗尿一例，其患者遗尿三载，屡用肾气丸、补中益气汤、缩泉丸、桑螵蛸散等升提、收涩无效，而赵氏施以麻黄汤加减共6剂，汗出而遗尿止[19]。可见汗法治疗尿液失常，既可通利、又可制约。

3.2 利尿治汗，可散可收

利尿法的直接作用在于疏利膀胱，通行尿液。尿液的排泄是肺气肃降和膀胱气化的结果，也是影响二者气机的重要因素。若小便排出不利，津凝于下，则不能上还于肺，输于皮毛；膀胱不能化气行经于外，太阳经气阻滞，一则不能布散津液于汗孔，可见汗不出证候；二则不能温卫气于皮毛固摄津液，可见汗出过多证候。因此，通过利尿之法，使下焦津气得畅，则津液上还外达，卫气上宣外布，汗液排泄正常。

有利尿则汗出者，如《金匮要略》之“脉浮,小便不利,微热消渴者,宜利小便发汗,五苓散主之”，又如北宋医家韩祇和记载一无汗发黄证之“两手寸脉不见，关尺脉沉迟细微，腹满小便涩，四肢遍身冷，面如桃花，一身尽黄。先投茵陈茯苓汤半剂，小便得利；次服茵陈四逆汤，脉出四肢热，目中黄先退，次日大汗”。有利尿而汗止者，如《素问·病能论》之“有病身热解，汗出如浴，恶风少气，此为何病？岐伯曰：病名日酒风。帝曰：治之奈何？岐伯日：以泽泻、术各十分，糜衔五分，合，以三指撮，为后饭”，《伤寒论》之“汗出而渴者，五苓散主之”，《外台秘要》延年泽泻汤之“疗大虚烦躁，止汗治气方，泽泻、茯苓各二两，牡蛎(熬)、白术各一两，生姜半两”，可见，利尿法对汗液的调节作用亦是可散、可收。

4 发汗、利尿法相通的临床启示

人体津液同源互通，汗、尿共同来源于膀胱，在膀胱经腑的气化下，又经过肺气宣降而循上下不同的途径排泄，因此发汗治尿，可通可止，利尿治汗，可散可收，而在具体临床中应如何抉择？关键在于辨明病本在上在下、在经在腑。若病本在上，症见脉浮、舌苔薄白，或兼咳嗽气喘等，此时无论尿频、尿闭，均应以发汗宣肺为主，表气得畅，肃降行令，小便症状自然得以解决；此时若见尿频而予收涩，则闭塞气机，引邪内传，若见尿闭而予通利，则利之无用，徒伤正气。若病本在下，症见脉沉、舌胖水滑苔白腻，或兼水肿、小便不通，此时无论汗多、汗少，均应以利水为主，里饮得除，表气自和；此时若见汗多而予收敛，则聚饮成痰，汗虽暂止而气机壅滞，若见无汗而予发散，则徒耗肌表津液而太阳之气化愈难。

前人所谓“汗多不能利小便”“失小便者不得发汗”有其特定的适用对象，在津亏阴虚的情况下，固然需保存津液，但此时必有口干、虚烦、舌干红、脉细数等征象；阳气欲脱、小便不利时固不可发散津气，但此时必有目合、手撒、冷汗淋漓、舌白、脉浮散等亡阳之象。而以汗治尿、以尿治汗亦有其适用对象，是津液充沛、阳气未衰时气化失常的治法。津液同源相通，其生成、运行、排泄在气化作用下相互协调、制约、反馈。若割断了汗、尿之间的联系，也就将思维局限，陷入唯知治标、掩盖病机的境地。发汗治尿、利尿治汗看似出奇、特殊，却考虑到了津液的联动，是津液气化运行失常时的正法正治，值得医家们在临床中留意。