基于PDCA模式的品管圈管理对肾结石患者住院时间及并发症发生率的影响观察

蒋小东，胡春燕，王姝，吕娜，何欣蔚，陈泰宇

（川北医学院附属医院，四川 南充 637000）

0 引言

肾结石为泌尿系多发疾病类型，患者多伴有不同程度腹部绞痛，且若患者未及时得到有效干预，一旦结石脱离肾脏，则可能会落至输尿管，对输尿管结石产生刺激引发痉挛等[1]。外科手术为肾结石重要治疗措施，可有效清除结石，改善患者生活质量，但受患者对自身疾病及手术治疗效果、术后并发症等缺乏正确认知影响，导致其存在不同程度负性心理，依从性较低，不利于术后及早康复，故应在治疗期间实施有效护理[2]。PDCA循环为休哈特博士提出、戴明采纳、宣传、应用的管理模式，所以又称戴明环，全面质量管理的思想基础及方法依据即为PDCA循环[3]。PDCA是英语单词Plan(计划)、Do(执行)、Check(检查)和Act(处理)的第一个字母缩写，其循环就是按照上述四个顺序进行质量管理并循环不止地进行的科学管理程序。其中P (Plan) 计划：制定方针和目标、规划等；D (Do) 执行：参照现有条件信息，设计科学可行又具体详细的方法、方案和步骤，进行具体操作和落实，完成计划的内容；C (Check) 检查：总结、分析计划执行结果，明确问题；A(Act)处理：总结处理检查结果，肯定有效的方法及经验，赋予标准化流程，总结分析于失败或不完善之处，并一一列出后提交进入下一个PDCA循环中去解决。上述四个流程周而复始的进行，通过不断的循环往复，将问题不断的解决、完善，呈现出阶梯式上升。品管圈则是相近、相同或互补性质的工作场所内的人自主组成数人一圈的小圈团体（又称QC小组，一组约6人），集思广益、全体合作，依据一定活动程序解决工作现场、管理、文化等问题，目的在于提升产品质量及工作效率[4]。PDCA为临床重要质量管理模式，通过计划、实施、检查、处理四个环节实施护理工作，保证干预质量；而品管圈则能实现团体合作、集思广益，通过一定活动程序处理相关问题[5]。我院是全国率先开展医疗质量品管圈项目管理模式和将PDCA管理模式应用到临床、行政、后勤等中的医疗结构，并每年进行项目申报、结题，对完成优秀的项目予以奖励。作者自2013年开始参加科室内的品管圈项目，2018年开始参加科室的PDCA项目，已完成多个项目，积累丰富的实践经验，基于此，本研究拟选取我院肾结石患者86例，分组探讨基于PDCA模式的品管圈管理价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经我院伦理委员会审批通过。选取2019年1月至2020年10月我院肾结石患者86例，依据随机数字表法分为研究组（n=43）及对照组（n=43）。研究组男26例，女17例；年龄24~68岁，平均（46.05±6.98）岁；结石位置：左侧27例，右侧16例；受教育程度：大专与以上11例，高中21例，初中11例。对照组男28例，女15例；年龄22~69岁，平均（45.51±7.39）岁；结石位置：左侧29例，右侧14例；受教育程度：13例大专与以上，19例高中，11例初中。两组临床资料均衡可比（P>0.05）。

1.2 选取标准

1.2.1 纳入标准

（1）符合加拿大泌尿外科协会制定的《2016 CUA指南：肾结石患者的评估和内科治疗（更新版）》[6]中肾结石诊断标准，并经CT等检查确诊；（2）年龄<70岁；（3）受教育程度为初中与以上；（4）知晓本研究，签署同意书。

1.2.2 排除标准

（1）存在认知功能障碍、言语沟通障碍、神经系统病变者；（2）合并良恶性肿瘤者；（3）依从性差，无法配合完成调查研究。

1.3 方法

对照组采取常规护理，系统性评估患者病情，密切监测病情及生命体征等变化，对患者实施健康宣教，讲解手术治疗优势及重要性、作用，告知患者围术期相关注意事项等内容，术后监测切口及各项生命体征，参照其具体状况制定健康、合理膳食计划，对不良生活习惯及饮食习惯予以纠正。研究组在对照组基础上采取基于PDCA模式的品管圈管理，（1）P（计划，Plan），①组建品管圈，挑选经验丰富的护理人员6名构建品管圈干预小组，挑选圈长与护士长各1名；②收集、整理肾结石患者预后不佳主要因素影响，包括术后并发症、治疗依从性较差、护理操作不当、术后未合理饮食等；③对所采集因素予以系统性整理分析，由组内成员一同商讨、制定对应干预计划；（2）D（实施，Do），①加强护理人员相关培训，提升其护理专业度，叮嘱护理人员施护期间始终坚持“以患者为中心”的原则，施护后由患者进行评估，以此提升患者参与护理的积极性，并促进护理质量的不断提升；同时，邀请临床经验丰富、资历较高的护理人员对低年资护理人员进行经验分享；②营养指导，术后6 h指导患者适量饮水，术后12 h时可进食，若有必要可给予肠内营养混悬液，补充B族维生素，叮嘱其多食用膳食纤维丰富的食物及新鲜瓜果蔬菜等，减少油脂类食物摄取量；③术后告知患者手术治疗十分顺利、成功，耐心讲解术后注意事项、可能会发生的并发症类型及对应处理措施等，缓解患者对手术治疗效果的焦虑、担忧心理；④术后确保引流管畅通，针对体温超出38.5℃者，通过补液、抗感染药物进行对应干预，若持续高热，则及时实施细菌培养与药敏试验，参照药敏试验结果及医嘱给予相应抗生素，并密切观察有无体温异常增高或降低、血压异常、皮肤发绀、心率加快等，预防感染性休克发病；⑤感染等并发症预防，术前预防性给予抗生素；术中严格遵循无菌操作，对相关器械进行认真消毒；术后密切观察切口等状况，若患者体温增高，则及时进行血常规检查，若有必要可进行血培养，针对感染者给予对应抗生素治疗；（3）C（检查，Check），定期对干预小组护理质量等进行分析评估，明确前一阶段护理方案中存在的问题及不足；（4）A（处理，Action），参照检查结果对相关数据、信息进行整理分析，明确护理方案干预期间所遇问题，组内协商对应处理方案，并于下一阶段内执行，以此不断提升护理质量。

1.4 观察指标

抑郁自评量表（Self-rating depression scale，SDS），是含有20个项目，分为4级评分的自评量表，原型是Zung抑郁量表。使用简便且能直观地反映抑郁患者的主观感受。适用于具有抑郁症状的成年人，包括门诊及住院患者。焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale, SAS)由华裔教授Zung编制，是一种分析患者主观症状的相当简便的临床工具。适用于具有焦虑症状的成年人，具有广泛的应用性。

由于肾结石可对患者心理状态产生影响，且术后可能会引发并发症，而术后并发症为延长住院时间、增加患者家庭经济负担、影响疾病转归的重要因素，故特选取如下指标评估基于PDCA模式的品管圈管理应用价值：（1）干预前后心境状态（抑郁、焦虑）评分，分别依据抑郁症自测表（SDS）及焦虑自评表（SAS）评估，轻度抑郁：SDS分值53~62分，中度抑郁：63~72分，重度抑郁：≥73分；轻度焦虑：SAS分值50~59分，中度焦虑：60~69 分，重度焦虑：≥ 69 分[7]。（2）术后康复。（3）并发症。（4）护理工作满意度，采用自制护理工作满意度问卷，共10分，分为≥ 9分（非常满意）、7~8分（满意）、≤7分（不满意）；非常满意率+满意率=护理工作满意度。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 心境状态评分

两组SDS及SAS干预前差异无统计学意义（P>0.05），干预后较干预前降低，且研究组低于对照组（P<0.05）。见表1。

表1 心境状态（±s，分）

表1 心境状态（±s，分）

组别 例数 SDS SAS干预前 干预后 干预前 干预后研究组 43 56.39±6.07 36.64±5.51 60.11±7.07 39.56±5.01对照组 43 57.19±5.64 43.69±6.23 59.43±6.82 46.81±6.38 t 0.633 5.558 0.454 5.861 P 0.528 0.000 0.651 0.000

2.2 术后康复情况

研究组术后康复用时短于对照组（P<0.05）。见表2。

表2 术后康复（±s，d）

表2 术后康复（±s，d）

组别 例数 下床活动时间 置管时间 住院时间研究组 43 1.29±0.46 4.65±1.16 6.09±2.13对照组 43 3.10±0.79 6.01±1.22 9.67±3.01 t 12.983 5.298 6.366 P 0.000 0.000 0.000

2.3 并发症发生率

并发症发生率研究组低于对照组（P<0.05）。见表3。

表3 并发症发生率[n（%）]

2.4 护理工作满意度

护理工作满意度研究组高于对照组（P<0.05）。见表4。

表4 护理工作满意度[n（%）]

3 讨论

外科手术为泌尿系结石重要治疗措施，且近年来随着医疗技术不断提升，疾病手术方案趋向微创性，但对术后相关护理措施具有较高要求，若护理不当，则极易增加并发症发生风险，延长住院时间，不利于及早康复出院[8]。因此，应采取何种方案对肾结石患者实施干预仍是研究热点。

当前临床用于肾结石的常规护理方案较趋向流程化，缺乏明确、严格的护理工作流程，护理责任意识不足，且部分护理人员专业素养及能力存在明显提升空间，导致其难以取得良好效果，护理工作质量欠佳，致使护患关系不良，极易引起患者与家属不满[9]。而PDCA为全面质量管理程序，四个环节中计划包括建圈、确定计划与对策，执行主要为实施计划，检查指明确效果及问题，处理则是参照检查情况将其对应解决方案放于下一阶段执行，以此循环往复、提升护理质量[10]。而品管圈为相同工作现场、工作性质的护理人员构成，自主、自发开展相关品质管理活动，从而提升护理质量、工作效率[11]。Hu J等[12]研究指出，通过PDCA管理可有效降低导管功能障碍发生风险，缩短患者康复进程，对改善患者生活质量、减轻家庭经济负担均具有重要意义。Liu YH等[13]研究结果证实，癌痛患者应用品管圈管理后，其疼痛症状得到明显控制，且生活质量显著提升。Zhang D等[14]研究表明，品管圈管理与医护人员对患者安全文化具有密切关联性，其能发挥积极作用，进一步改善患者安全管理质量，利于为患者提供优质护理服务，促使患者及早康复出院。本研究结果表明，研究组SDS及SAS评分低于对照组，住院时间短于对照组（P<0.05），提示基于PDCA模式的品管圈管理利于降低肾结石患者术后并发症发生风险，缓解抑郁及焦虑情绪，促使患者及早康复出院。分析其原因主要在于：传统护理模式中，护理人员通常仅是遵从医嘱被动施护，具备机械性、盲目性，缺乏预见性及主动性，且部分护理操作缺乏良好精细度，存在一定局限性，而PDCA模式依据四个环节实施质量管理，循环不断的解决问题，构成良性循环，品管圈也能不断完善、强化管理流程，基于PDCA模式的品管圈管理可通过对患者具体状况进行采集、分析，针对性制定护理计划，保证护理工作人员专业性，为患者提供优质护理服务，加速患者术后康复进程。

此外，赵冬梅等学者[15]研究表明，受输尿管连接部位狭窄和结石等因素影响，导致机体功能和免疫力下降，加之手术创伤刺激和应激反应，故术后感染发生风险较高。此外，感染与发热、尿瘘等关系密切，且会构成恶性循环，加剧病情，影响术后机体功能康复，而本研究对上述并发症发生情况进行统计分析得知，研究组并发症发生率低于对照组（P<0.05），表明基于PDCA模式的品管圈管理在降低肾结石患者术后并发症发生率方面具有显著优势，主要是因：本研究在施护前对感染等并发症的预防高度重视，而在组内商讨护理计划时一致认为术中无菌操作不严格、手术时间较长等是导致感染等并发症发生的重要原因，故术前做好了充分准备，预防性给予抗生素，术中则注重加强无菌操作，对相关器械进行严格消毒，并在术中密切配合医师操作，从而减少手术用时，以此最大程度降低感染等并发症发生风险。另由本研究结果还可得知，研究组护理工作满意度高于对照组（P<0.05），表明基于PDCA模式的品管圈管理方案还可有效加深肾结石患者对护理工作满意度，利于减少护患纠纷，对树立医院良好、优质服务形象具有重要意义。

综上所述，基于PDCA模式的品管圈管理可缩短肾结石患者住院时间，缓解负性情绪，降低并发症发生风险，患者对护理工作满意度较高。