两种不同类型的肋骨接骨板在肋骨骨折固定手术中的应用研究

倪 达，王明松，杨志胤，程佑爽，朱智军，庄步峰，滕继平

上海交通大学医学院附属第九人民医院胸外科,上海 200011

多发性肋骨骨折是一种临床常见的胸部创伤，主要由胸部突然遭受严重暴力撞击所致。常表现为胸部伤处剧烈疼痛，伴气促、呼吸受限等[1]。当部分患者错位的肋骨断端刺破肺脏层胸膜或肋间血管时，将产生血气胸等多种并发症，影响正常呼吸功能甚至出现窒息，需要采取及时有效的治疗措施,若延误治疗可能会加重病情,影响患者预后[2]。目前，内固定术已广泛应用于创伤性多发肋骨骨折的治疗，效果良好[3]。随着近几年内固定医疗材料的飞速发展，多种不同种类的新型内固定接骨板已普遍应用于临床。本文回顾性分析2019年3月—2020年9月上海交通大学医学院附属第九人民医院胸外科行切开复位内固定术的多发性肋骨骨折92例患者资料，对现阶段临床应用的两种不同类型的肋骨接骨板治疗多发性肋骨骨折的效果进行比较分析，旨在探讨其不同的临床价值，为治疗多发性肋骨骨折的手术方式与固定材料选择提供参考。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)符合中华医学会制定的《临床诊疗指南(胸外学分册)》中关于多发性肋骨骨折的诊断标准；(3)经胸部CT检查确诊；(4)肋骨骨折3根或以上且骨折断端错位明显；(5)无合并严重心、脑、肝、肾等重要脏器遗传疾病。排除标准：(1)昏迷、神志不清，存在认知功能障碍或精神障碍；(2)合并心、肝、肾等重要脏器损伤；(3)合并颅脑损伤和脊髓损伤。

92例患者按照不同的内固定手术方式分为观察组和对照组，各46例。两组患者均因创伤导致肋骨骨折，术前经胸部CT检查确诊为多发性肋骨骨折。观察组男性28例，女性18例；年龄21～65岁，平均42.1岁；撞伤23例，跌伤21例，其他2例；骨折数量 3～8根，平均4.2根。对照组男性30例，女性16例；年龄20～66岁，平均45.4岁；撞伤20例，跌伤23例，其他3例；骨折数量3～6根，平均3.5根。两组患者临床资料比较差异无统计学意义 (P>0.05)，具有可比性。患者及家属均自愿参与本研究并签署知情同意书。本研究获医院医学伦理委员会批准(SH9H-2019-A740-1)。

2 手术方法

2.1观察组 采用形状记忆环抱接骨板实施肋骨骨折内固定术：患者术前均行胸部CT肋骨三维重建检查，仔细甄别患者的骨折状态。术中施行气管插管全身麻醉，患者取健侧卧位，根据肋骨三维重建结果确定内固定方案及手术切口位置，其原则是尽量避开肌肉较厚处，减轻切口对胸壁软组织的损伤，并且能够兼顾处理其多根肋骨骨折。逐层切开皮肤、皮下组织、肌层，暴露骨折断端，清理断端和嵌入的软组织，游离骨折肋骨两端的肋间肌各长约3cm，用巾钳提起骨折远近断端，将嵌插错位的骨折端对合，达到解剖复位。根据骨折的情况选择合适规格型号的形状记忆环抱接骨板，置于无菌冰生理盐水中，用专用撑开器械将其环抱臂张开塑形，将塑形后的接骨板快速置于肋骨两断端表面，予专用固定钳钳夹固定接骨板，使用经约45℃无菌生理盐水处理过的纱布热敷至接骨板恢复原状，使其对骨折部位形成环抱、抓握。依次处理各处骨折，恢复胸廓正常形态。术毕常规置胸腔引流管引流，少数创面较大患者置伤口负压球引流，逐层缝合切口。

2.2对照组 采用肋骨锁定接骨板实施肋骨骨折内固定术：术前胸部CT肋骨三维重建、麻醉、体位准备及切口位置选择同形状记忆环抱接骨板组。充分暴露骨折创面，将错位的骨折断端牵拉对合复位，选择合适长度的锁定接骨板，根据肋骨形状使用专用塑形器对接骨板进行塑形，使其贴合肋骨表面，接骨板需跨越骨折断端至少1个螺钉孔。电钻钻孔后，探测深度，选择合适长度的螺钉，使用专用器械将锁定螺钉置入螺钉孔中并旋紧，将接骨板牢固锁定于肋骨表面，使其对骨折部位达到固定效果。其他处理同形状记忆环抱接骨板组。两组患者术后均给予抗生素积极预防感染、镇痛药止痛等治疗。

3 观察指标

比较两组患者手术时间、术中出血量、胸管引流量、拔除引流管时间、住院时间等围术期指标。比较两组胸痛缓解时间，采用视觉模拟评分(VAS)作为评估工具，该量表评分0～10分，分值越高表明疼痛程度越严重。比较两组术后并发症的情况(包括伤口感染、肺部感染、肺不张、骨折延迟愈合等)。

4 统计学分析

结 果

两组患者均顺利完成手术。观察组手术时间较对照组更短(P<0.05)。两组患者术中出血量、拔除引流管时间、胸腔引流量及住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。两组治疗前VAS比较无统计学意义(P>0.05)，在治疗24h后和治疗48h后VAS均有所降低，且观察组明显低于对照组(P<0.05)。见表2。与对照组相比，观察组术后并发症发生率更低(P<0.05)。见表3。

表1 两组患者围手术期临床指标比较

表2 两组患者VAS比较分)

表3 两组患者并发症比较[n(%)]

讨 论

胸部创伤中多发性肋骨骨折是一种复杂的骨折类型，多数由于交通事故、高处坠落等严重暴力导致，患者往往出现包括骨擦音、骨擦感、反常呼吸等典型症状，导致呼吸功能受限，严重者甚至会出现呼吸衰竭[4]，若不给予及时的治疗，将会给患者的生命带来严重威胁[5]。对于多发肋骨骨折患者早期进行手术治疗能够对患者的骨折端进行快速的固定，有效促进正常胸廓结构的恢复，缓解骨折端对肋间神经的刺激，减轻疼痛感，改善肺通气功能，同时可以及时处理血气胸等并发症，避免感染、严重血肿和早期骨痂形成，缩短康复时间，提高患者预后恢复效果[6-7]。

随着近些年多种新型医用材料的问世，为内固定手术的发展提供了合适的材料，新型医用材料坚固且组织相容性可靠，不易产生排异性。内固定材料的选择可直接影响肋骨骨折内固定术的疗效[8]。记忆合金是目前骨折手术中常用的内固定材料，形状记忆环抱接骨板在低温条件下具有一定的可塑性，而在常温状态下会恢复其原有的记忆形态，可以发挥良好的持续自加压作用，能够对骨折的肋骨产生稳定的抓握力，牢固地固定其骨折端，不会因为患者的活动而造成接骨板机械松动变形和脱落。采用形状记忆环抱接骨板进行内固定术时仅需游离少许骨折断端两侧的肋间肌，无需对肋骨进行钻孔，对肋骨的骨膜及骨髓腔造成的损伤较小，有利于促进骨折端的愈合。但该术式由于环抱臂嵌入肋间肌，可能对肋间神经及血管产生损伤，导致部分患者术后出现骨折不愈合、感染、顽固性胸痛等并发症[9]。对于少数胸壁皮肤软组织较薄的患者，体表部位可触及接骨板会产生不适感，影响生活质量。在实践中还发现，由于肋骨弧度存在个体差异，形状记忆环抱接骨板在恢复其记忆形态后有时会出现与肋骨表面无法紧密贴合的现象，以后肋最为多见。肋骨锁定接骨板为镍钛合金材料，硬度适中，能够依据每位患者肋骨的弧度进行塑形，通过螺钉加固，固定效果显著；由于肋骨锁定接骨板直接固定于肌肉下骨膜外，无需剥离骨膜，可以避免损伤肋间血管。但其对术野暴露的要求较高，需要充分显露骨折端，对于不易暴露的位置如肩胛下的肋骨骨折难以固定，有其应用的局限性，且存在选择的锁定螺钉过长损伤胸腔内器官可能。两种类型的接骨板均具有较好的抗弯曲与抗扭矩的能力，能够使骨折端维持良好，不易旋转移位，骨折复位效果可靠；两者均具有较好的组织相容性，与人体植入材料的需求相符，后期也无需取出，避免了对周围组织的二次破坏；另外,两者还具备一定的导磁性,不会对磁场的金属特性造成干扰，因此对后期MRI和CT等检查无明显影响[10]。

本次研究发现，使用形状记忆环抱接骨板操作简单，暴露面积较少，创伤小，止血便捷，因此观察组治疗效率更高，与对照组比较手术时间明显缩短(P<0.05)；但两组患者术中出血量、拔除引流管时间、胸腔引流量及住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察组治疗24h和治疗48h后的VAS均明显低于对照组(P<0.05)。此外，研究还发现，观察组术后并发症发生率低于对照组，可能是由于使用形状记忆环抱接骨板手术时间较短，利于肺部术后恢复，降低了肺部感染和肺不张发生概率，且手术无需对肋骨进行钻孔，对肋骨的骨膜及骨髓腔造成的损伤较小，有利于促进骨折端的愈合，不易发生骨折延迟愈合的情况，因此总体并发症风险较低，预后较好。

综上所述，采用不同类型接骨板的两种手术方式各有其利弊，但相比较而言，采用形状记忆环抱接骨板进行肋骨骨折固定操作更便捷，可以有效缩短手术时间，患者术后疼痛程度较轻，并发症发生率低，整体疗效优于肋骨锁定接骨板，值得在临床中广泛应用。