氯吡格雷联合磺酰脲类降糖药治疗缺血性脑卒中并糖尿病疗效观察*

史维静，李云青，骆海坤，郝利亚，王丽华，袁耀辉，时绘绘

（河北省邢台市第三医院，河北 邢台054000）

缺血性脑卒中是由于患者脑动脉狭窄或闭塞，出现脑供血不足导致脑内各组织缺血、缺氧而引起的脑组织坏死，是一种常见的脑血管意外，复发率、致残率、死亡率均较高，且预后差[1]，已成为影响中老年人群健康的公共卫生问题。血糖升高及糖代谢功能紊乱是各类血管病变发生的高危因素。流行病学调查显示，超过50%的缺血性脑卒中患者会并发糖尿病，进一步加大治疗难度[2]。目前，常规溶栓、抗血小板、调血脂、营养神经、补液、降血糖、维持水电解质平衡等基础治疗手段有一定疗效，但起效较慢[3]。氯吡格雷是一种新型血小板聚集抑制剂，对血小板高度聚集引起的心、脑及其他动脉循环障碍疾病疗效显著[4]。对于合并糖尿病患者，由于胰岛素抵抗作用，可能会影响氯吡格雷的抗血小板活性[5]。本研究中探讨了氯吡格雷联合磺酰脲类降糖药治疗缺血性脑卒中并糖尿病的临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[6]的诊断标准并确诊；未接受溶栓治疗的轻型卒中[美国国立卫生院神经功能缺损量表(NIHSS)评分≤3分]；合并2型糖尿病；对本研究治疗药物无过敏反应。本研究方案经医院医学伦理学委员会批准。

排除标准：并发其他脑血管病变；病情严重需手术治疗；原发性神经功能损伤；并发其他疾病影响治疗。

脱落／剔除标准：未严格按本研究治疗方案服用药物；基础资料、临床检测资料缺失或不全；研究未完成时自动退出本研究。

病例选择与分组：选取我院2018年2月至2020年2月收治的缺血性脑卒中并糖尿病患者107例，按治疗方法的不同分为观察组（54例）和对照组（53例）。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。详见表1。

表1 两组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of the patients′general data between the two groups

1.2 方法

两组患者均予常规治疗联合磺酰脲类降糖药进行干预，给予阿司匹林肠溶片（Bayer HealthCare Manufacturing S.r.l.，国药准字J20171021，规格为每片100 mg），每次1片，每日1次；格列美脲片（贵州天安药业股份有限公司，国药准字H20010561，规格为每片2 mg），每次1片，每日1次，早餐前服用，或格列齐特片（Ⅱ）（华润双鹤利民药业＜济南＞有限公司，国药准字H20058875，规格为每片80 mg），每次1片，每日2次，餐前服用；同时，给予调脂固斑、营养神经等药物。观察组患者在对照组基础加用硫酸氢氯吡格雷片[深圳信立泰药业股份有限公司，国药准字H20000542，规格为每片25 mg(按C16H16ClNO2S计)]口服，每次3片，每日1次。两组均连续治疗3周。

1.3 观察指标与疗效判定标准

观察指标：采用简易智力状态检查量表（MMSE）、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）评估患者认知功能，满分均为30分，分值越高，表明认知功能越好。采用日常生活能力评定量表（ADL）评估患者生活质量，得分范围0～100分，分值越高表明患者的生活能力越好。分别于治疗前后采集患者空腹静脉血各3 mL，抗凝，离心、分离得血清样本，采用AccuriC6 Plus型多功能流式细胞仪（美国BD公司）检测血小板活化功能指标CD62和CD63水平。采用PT－3502A多功能全波段酶标仪（北京普天新桥技术有限公司）检测患者的血清细胞因子[血管紧张素Ⅱ（Ang－Ⅱ）、基质金属蛋白酶9（MMP－9）、血管内皮生长因子（VEGF）]水平。检测试剂盒购于安徽深蓝医疗科技有限公司。统计患者治疗期间的不良反应发生情况。

疗效判定[7]：显效，头痛、呕吐、意识障碍等各项症状基本消失，MMSE评分＞24分；有效，各项临床症状均显著减轻，MMSE评分为20～24分；无效，各项临床症状均无明显改善，MMSE评分＜20分。总有效＝显效＋有效。

1.4 统计学处理

2 结果

结果见表2至表6。

表2 两组患者临床疗效比较[例（%）]Tab.2 Comparison of clinical efficacy between the two groups[case（%）]

表3 两组患者认知功能评分比较（±s，分）Tab.3 Comparison of cognitive function between the two groups（±s，point）

表3 两组患者认知功能评分比较（±s，分）Tab.3 Comparison of cognitive function between the two groups（±s，point）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05。表4和表5同。Note：Compared with those before treatment，*P＜0.05，as well as Tab.4 and Tab.5.

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表6 两组患者不良反应发生情况比较[例（%）]Tab.6 Comparison of incidence of adverse reactions between the two groups[case（%）]

3 讨论

糖代谢功能紊乱是糖尿病患者发生缺血性脑卒中的高危因素，可进一步导致机体血液黏度增高、脑动脉粥样硬化、血管内皮功能受损等病理改变，形成脑血栓，引发缺血性脑卒中[8]。缺血性脑卒中并糖尿病将进一步增加患者的治疗难度，脑组织缺血缺氧会对神经组织功能产生严重的负面影响，机体糖代谢功能紊乱及胰岛素抵抗会影响治疗缺血性脑卒中药物的作用[9]。

表4 两组患者血小板活化指标比较（±s，%）Tab.4 Comparison of platelet activation indexes between the two groups（±s，%）

表4 两组患者血小板活化指标比较（±s，%）Tab.4 Comparison of platelet activation indexes between the two groups（±s，%）

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表5 两组患者血清细胞因子水平比较（±s）Tab.5 Comparison of serum cytokine levels between the two groups（X±s）

表5 两组患者血清细胞因子水平比较（±s）Tab.5 Comparison of serum cytokine levels between the two groups（X±s）

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本研究中，观察组患者的临床疗效显著提升，表明氯吡格雷对轻型卒中并糖尿病的效果显著，并未受到糖尿病的影响。氯吡格雷可选择性地抑制二磷酸腺苷(ADP)与血小板受体结合及ADP介导的糖蛋白GPⅡb／Ⅲa复合物活化，进而对血小板的聚集发挥较好抑制作用[9]。与阿司匹林联用，可从不同途径发挥抗血小板聚集作用，提高缺血性脑卒中患者的治疗效果[10]。治疗后观察组患者的MMSE，MoCA，ADL评分均显著高于对照组，表明氯吡格雷联合治疗后可缓解患者的颅内缺血、缺氧状态，使脑内各组织结构功能逐步恢复正常，逆转修复神经功能缺损，提高精神状态、生活能力等评分，明显改善认知功能。

血小板活化状态也是缺血性脑卒中发生的高危因素。在某些因素的作用下，血小板体积增大、外形圆球化、致密颗粒增多，称为血小板活化状态，活化后的血小板更易聚集形成微栓子或血栓栓塞性物质释放进入血液，诱发颅内血管堵塞，引发缺血性脑卒中。CD62和CD63均为血小板活化过程中的重要参数，血小板活化过程中其水平明显升高[11]。本研究中，观察组患者治疗后的CD62和CD63水平均显著低于对照组，表明氯吡格雷能有效抑制血小板活化状态。观察组患者的Ang－Ⅱ和MMP－9水平均显著低于对照组，VEGF水平显著高于对照组，表明氯吡格雷能改善患者的血清细胞因子标志物水平。Ang－Ⅱ是一种敏感的缩血管物质，其水平的升高可引起机体血管收缩和痉挛，增加血管壁上不稳定斑块的脱落和栓塞风险[12]。MMP－9可降解细胞外基质，破坏机体血脑屏障功能，增加脑损伤程度。VEGF可促进新生血管形成，可促进缺血性脑卒中缺血组织新生血管形成和侧支循环建立，改善脑内血流供应[13]。氯吡格雷的应用可促进颅内缺血缺氧组织区域的新生血管形成，改善脑组织血流灌注情况，并保持动脉斑块、附壁血栓的稳定性，有效缓解病情。观察组患者的不良反应未显著增加，提示该联合治疗方案安全性良好。

综上所述，氯吡格雷联合磺酰脲类降糖药治疗缺血性脑卒中并糖尿病疗效良好，能改善患者的认知功能和血清细胞因子标志物水平，提高日常活动能力，降低血小板活化水平，且治疗安全性良好。