城市定制型商业补充医疗险与“服务+风控”的实践探讨

莫红琴 张钰洁 罗 璠 君岭健康管理咨询（上海）有限公司

2020年3月，中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称《意见》），提出要坚持以人民健康为中心，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。《意见》中提到的改革发展目标为：“到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。”这也是“补充医疗保险”首次在顶层架构设计中与“商业健康保险”分列出现，补充医疗保险在保障上有效衔接了基本医疗保险与商业健康保险。

早期惠民保：较为片面追求和强调低价模式

自2015年“深圳重特大疾病补充医疗保险”开展以来，2018年和2019年在南京、广州、杭州等地陆续开展城市型低保费、以互联网拓展为主的医疗保险业务，因其投保基于属地基本医疗保险、年度保费只有数十元，市场上将此类业务概称为“惠民保”“普惠保”等。

随着2020年3月《意见》的发布，医药圈及互联网平台反应迅速，在百万医疗险开始进入竞争白热化和发展瓶颈的当口，基于城市属地医保人群的专属保障设计、覆盖基本医保全人群、单一费率可参保的低保费医疗险成为市场新热门。惠民保产品体现出的对属地基本医保补充的民生保障作用和对保险公司保费的输送，以及部分典型地区惠民保的成功经验，促使多地政府相关部门、头部保险公司和药商等纷纷入局。据统计，2020年共有23省82个地区179个地市111款产品上线，累计参保人数超过4000万，保费收入逾50亿元。因此，2020年也被保险业视为惠民保元年。

早期惠民保产品的特征更偏向于商业健康保险属性，在类似“百万医疗”保险产品的责任基础上，为了实现降低人均保费与扩大保障人群覆盖面的目标，删除了产品中的“目录外保障责任”，并提升了免赔额，从而形成了“低保费、低投保门槛、高保额、广覆盖”等更适合互联网投保的特点，保障责任形态则大部分为“医保目录内住院+医保目录外特药”，对应的保费集中在49至69元的价格区间。此阶段惠民保产品在放开参保人群、提升产品推广面和吸引力的同时，又在风控手段上采取两种形式：一是排除重大既往症，以降低既往症患者赔付风险；二是设置梯度保费，针对老年人群设置较高的保费，以提高赔付风险高的老年人群进入门槛。显然，上述风控手段在作为补充医疗保险“惠民”的属性上遭遇挑战，并未真正缓解当期重特大疾病人群负担，未有效实现对基本医保的补充。

实际上，惠民保自进入市场以来，一直伴随着诸多质疑和争论，尤其是针对各类惠民保产品所宣传的“低保费、低门槛、高保障”等互联网化逻辑特点，常常引起客户的误解和投诉。这主要是基于有限的保障责任、排除既往症的低价与单独宣传高保障额度之间不对应的蒙蔽性。部分地区的惠民保产品片面追求价格竞争力，提升的保障水平很有限。作为补充医疗保险的创新性尝试，惠民保对基本医疗保险的真正补充、对医保基金减负的实际效果也有待商榷。

2020年11月，中国银保监会发布《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知（征求意见稿）》，要求重点查处诸如产品保障方案缺乏必要的数据基础，夸大宣传、虚假承诺、误导消费者，恶意压价竞争，冒用政府指导名义进行虚假宣传等问题。显然，以上每一种情形都是前期市场实践中实际反映出来的问题。在此文件中，惠民保首次获得官方定义“城市定制型商业医疗保险”，指以商业保险公司为主体、联合第三方运营平台、在政府相关机构的配合下推出的以相对优惠的价格向城市属地参加基本医疗保险的城镇职工和城乡居民设计的区域性医疗保障计划。

“改良版”惠民保：逐步脱离低价模式，补充保障作用凸显

2020年10月底，在国家医保总局的指导下，浙江省医保局率先下发《关于促进商业补充医疗保险发展进一步完善多层次医疗保障体系的指导意见》（以下简称《指导意见》），标志着被动入局的政府相关部门逐步走向前台，由被动转为主动，对各地区启动商业补充医疗保险给出了颇为清晰的指导。浙江省《指导意见》中明确，商业补充医疗保险是指政府引导支持、群众自愿参保、保险公司承担保险责任、与社会医疗保险相衔接、面向全体基本医疗保险参保人员的补充型医疗保险。文件还提出了开展商业补充医疗保险工作应遵循的原则，包括：参保广覆盖；待遇可衔接；适当体现对重大疾病赔付的倾斜；发挥商业保险梯次减负功能；加强对承办保险公司的引导支持；在确保信息安全的前提下，为保险公司开展产品设计和校验精算提供必要的数据支持，提升商业补充医疗保险的精准性和合理性；等等。

2021年1月，江苏省医保局等四部门联合下发《关于促进补充医疗保险发展进一步健全多层次医疗保障体系的指导意见（试行）》，对于合理化开展职工补充医疗保险、由政府引导支持与商业保险公司自负盈亏的商业补充医疗保险的开展给予政策支持。其中，对于职工补充医疗保险的鼓励措施具体体现在推动产品发展、落实税收优惠措施、健全产品管理等方面；对于商业补充医疗保险的鼓励措施具体体现在明确定位、引导精准供给、加强协同支持与加强监管等方面。

陆续地，各省市在以医保局为主的政府部门支持下推出的惠民保开始脱离低价获客模式，真正实现了基本医保全人群可参保，保障责任也突破至院内与院外的医保目录外，逐渐表现出对基本医保的补充作用。

2021年上半年，衢州、绍兴、杭州、上海、青岛等地接连在政府部门的主导下，推出了更加全面的城市定制型商业补充医疗保险。基于医保数据对保险精算的支持，产品责任方面突破至医保目录外，且不排除所有既往症患者，同时在政府部门尽量提升保障水平的要求下，保费水平在100至200元区间内。

鉴于政府部门的强力支持，包括开放医保个人账户参保、政府平台资源协助宣传等，以上城市产品在首年均取得了相当不错的参保率。但是，在风控手段上，由于政府部门在项目中占主导地位，以提高民生保障为第一要务，整体运营风控上不可避免地出现了视角缺失，仅上海与青岛产品责任中降低了既往症患者赔付比例，体现了一定程度的风控，其余几款产品在风控环节上尚处于空档状态。此外，健康管理服务的功能也暂时缺位，保险公司的角色定位仍局限于财务转移与支付。

精进的惠民保：加强风控，鼓励加入健康管理服务

2021年6月，银保监会正式下发《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》（以下简称《通知》），全面规范城市定制型商业医疗保险市场。《通知》在征求意见稿的基础上继续强调保险公司应依法合规经营，加强运营管理与风险控制能力，产品应契合属地保障需求并合理测算方案，以及加强政府监管与行业自律，还鼓励将医保目录外费用与健康管理服务纳入保障范围。

《通知》发布一个月后，长沙和北京的两款城市定制型商业补充医疗保险产品相继推出。“长沙惠民保”由湖南省医疗保障局、长沙市医疗保障局共同指导，中国人民财产保险湖南省分公司为主承保的5家保险公司组成共保体承保。“北京普惠健康保”由北京市医疗保障局、北京市地方金融监督管理局共同指导，中国银行保险监督管理委员会北京监管局负责监督，中国人民财产保险北京分公司与中国人寿财产保险北京分公司双主承保、5家保险公司组成的共保体承保。

从产品保障责任对比上看，“长沙惠民保”与“北京普惠健康保”责任范围基本一致，均根据银保监会最新规范文件指示精神设计保障方案，覆盖属地基本医保全人群并囊括医保目录外责任，除早期惠民保产品中常见的特定药品相关服务外，还将健康管理服务纳入保障范围。据媒体报道，“长沙惠民保”在长沙市医保局支持下应用近三年详细医疗费用数据进行费率测算，充分地体现了“长沙惠民保”在长沙市多层次医疗保障体系中的角色定位。

两款保障方案的差异点主要体现在特色保障责任与定价相关保障内容上。特色保障责任方面，“长沙惠民保”针对罕见病治疗设计了单独的住院及特殊门诊保障，旨在加强对罕见病患者的保障关怀；“北京普惠健康保”在特药责任上，额外增加海南博鳌乐城全球特药险提供的75种国外特药费用保障，缓解特药需求患者的治疗压力。

从产品风控手段上看，两款产品的保险保障设计也具有各自的特点。基于前期市场同类产品的经验，二者均对约定既往症患者的赔付比例进行了差异化处理。此外，“北京普惠健康保”采用与降低既往症患者赔付比例一致的逻辑，但更为严苛地针对既往症人群提高了免赔额，并设置了医保目录外单种药品与耗材的赔付上限，从保障责任上降低既往症人群的赔付额度。

“长沙惠民保”的创新特色主要体现在加入了健康管理服务，提供全病程管理服务、第二医学意见及病理专家会诊三重服务，为癌症患者（即客户）设计了从前期诊断、后续治疗方案以及患者治疗及康复过程的健康管理服务，以期达到“服务+风控”的效果。其中，全病程管理服务是依托于湖南湘雅医联体，贯穿患者院前管理、院内诊断、连续性治疗、院后康复追踪的整体病程服务体系，通过对患者及家属的管理指导，起到提升患者就医用药的依从性、缩短患者康复周期、降低并发症发生率等效果，这意味着医保支付和商保理赔费用的下降，体现了“服务+风控”的核心理念，这是城市定制型商业补充医疗保险中极具特色的真正的保险与医疗服务协同的创新实践。

不同于其他商业健康险产品，保险公司经营城市定制型商业补充医疗保险不能以盈利为目标，对于此类业务的毛赔付率需要合理地控制在80%～90%区间内，这对于经营主体而言可谓是一个不小的挑战。因此，在相对合理及精准地做好产品设计的同时，需要兼顾前端销售与后端风控，即一手抓前端，发挥共保体的最大销售能力以做大参保率；一手抓后端，通过全明细理赔与健康管理服务等措施合理控制赔付率。

如何响应国家相关政策文件的指引精神，在尽可能丰富和完善城市定制型商业补充医疗保险的保障责任、实现对基本医保的有力补充的同时，又在严守监管制度的前提下测算定价并增强风险控制能力，做好这两方面的平衡是接下来准备开展城市定制型补充医疗保险的政府相关部门与保险公司均应该思考的重点所在。

他山之石，可以攻玉。可以说，“长沙惠民保”与“北京普惠健康保”的推出给市场提供了城市定制型补充医疗保险的新思路、新方向。特别是“长沙惠民保”较为创新的“服务+风控”核心理念，对于其他城市的定制型补充医疗保险保障责任设计具有一定的借鉴意义。

表“长沙惠民保”与“北京普惠健康保”保障内容对比