神经外科危重患者身体约束的护理研究进展

2021-09-10沈晓红陆美艳

医学前沿 2021年10期

关键词：护理

沈晓红陆美艳

摘要：神经外科危重症患者因颅内肿瘤、颅内出血等因素致颅内压增高，常易出现躁动不安，谵妄等，极易导致颅内再出血、坠床等意外事件的发生。而规范的身体约束可很大程度规避这些风险。本文从身体约束的方法、工具、身体约束的应用指征、巡视间隔时间、身体约束的解除时机等几方面作详细阐述，为身体约束在NICU患者的临床应用及进一步研究提供依据。

关键词：神经外科危重患者;身体约束;护理

神经外科危重症患者因颅内肿瘤、颅内出血、脑积水等因素致颅内压增高，常伴有意识不清、躁动不安、谵妄、不配合治疗等潜在安全隐患，为保证患者安全及治疗护理的顺利进行，常对患者采取必要的身体约束[1]。身体约束（Physical Restraints）是指使用物理或机械性工具附加于患者的身体，患者不能轻易将其移除，从而限制患者自由活动的操作，已经作为一种医疗辅助措施，在医疗机构被广泛用于维护患者的安全及预防意外事件的发生[2]。身体约束虽有效保护了患者安全，但长时间约束容易造成皮肤受损、末梢血运不良、神经受压、关节功能障碍等合并症[3]。护理人员应重新审视使用身体约束的规范性、合理性，减少不规范的身体约束所导致的合并症。现将神经外科重症患者身体约束的护理研究进展综述如下。

1.身体约束的方法及工具

临床常用的约束方法有手部约束法、肩部约束法、膝部约束法[4]。国内最常用的约束工具有手腕棉布约束带，其次是加强型约束手套，另外还有床单、“熊掌”手套、约束背心等[5]。此外，也有少数研究阐明，床栏也是身体约束的一种形式[6]。姜金花等[7]改良约束装置有效降低桡动脉置管不良事件发生率。陈桂芸等[8]将约束带进行改良，使用柔软材质制作，可避免对患者皮肤造成的伤害、便于反复查看患者约束处皮肤及血流情况。宋秀婵等[9]改良创新了3种约束工具（双保险约束带、球拍手套、安全背心）能降低约束引起的并发症，保证患者安全，提高了护理安全管理效果。

2.身体约束的应用指征

住院期间使用身体约束的患者多为认知障碍、烦躁不安、有坠床等意外伤害危险的患者。其目的在于通过身体约束对患者的行为进行控制，避免患者阻碍治疗，也可用于护理人员不足时环境安全维持，以免其他患者受到躁动患者干扰。Richmond躁动-镇静量表（Richmond Agitation and Sedation Scale，RASS）可用于反映神经外科重症患者的活动水平[10]。余明迪等[11]研制的危重患者规范性身体约束评分量表从镇静一躁动程度、沟通理解能力、疼痛、攻击行为、活动能力、药物数量、管道高危程度、管道数目共8个方面对患者进行评估。陈巧玲等[12]的《身体约束RASS评分决策表》将RASS评分的10级赋值分值划分为三区间，分别匹配“实施身体约束”、“实施身体约束替代措施”和“不实施身体约束”3种决策方案，具有良好的临床适应性。格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scales，GCS）也可作为约束指标，GCS评分≥9分属于自我拔管高危因素[13]。陈晓艳等[14]研究显示GCS评分越高的患者约束的可能性更高，表明意识程度越清晰、肌力状态恢复越好的患者更容易被护士实施约束。与张会锦[15]研究中患者身体约束风险随独立依赖性降低反而增加的研究结果一致。许惠芬等[16]研究报导治疗干预计划（TIP）该工具包括意识及定向力情况、非危及生命或维持生命的设备或治疗以及正在应用危及生命的设备或治疗，约束等级分为约束、不约束、其他替代方法。由护理人员根据患者情况进行评估，确定约束等级。顾海浪[17]的研究指出约束决策轮及等级评估可以减少对重症监护意识障碍患者使用身体约束，降低了患者身体心理的伤害以及医疗不良事故的发生，提高了护理安全。

3.身体约束的巡视间隔时间及护理记录

邓雪琳等[18]研究指出约束实施30min后观察患者躁动程度，约束带、宽床单、约束手套等松紧程度，肢体血液循环、睡眠、意识等情况; 每隔 1h定期巡视，填写约束巡视记录单。但也有研究[19]指出每2h观察一次患者约束情况并进行记录。每隔 2h对患者进行翻身或搬动，更换患者体位，并松解约束物，观察是否出现约束并发症;做好交接班工作，交代患者病情、约束物使用、约束部位皮肤状况及管道情况。雷婷婷[20]研究指出在约束期间，需每4h再次评估身体约束的必要性，以实施对应的身体约束策略。王爱凤等[21]设计的保护性约束巡视记录单内容简明、清晰、重点突出、针对性强、使用方便、记录全面，能够体现约束制度的落实效果，通过约束巡视记录单的使用，让患者家属可以从巡视记录单清晰地观察到患者在实施约束中的动态过程。王敏等[22]研究也表明约束巡视记录单可有效提升约束安全性及约束质量。于晴等[23]推薦护理人员交接班时给予患者腕带式或手套式保护性约束1h以防人力空缺发生意外。巡视过程中做好患者的心理护理，护理人员要多与患者沟通，给予最大的同情、抚慰与支持，对患者的合理要求要予以满足，明确反复告诉患者约束是为了保护其安全而不是惩戒，使患者主动配合。

4.身体约束的解除时机

目前尚无公认的解除约束的标准，意识清醒或定向力恢复正常的患者可解除身体约束，患者的认知功能测定是指导临床护理人员是否结束患者身体约束的重要依据。姚秋近等[24]运用改良版约翰霍普金斯认知量表（Johns Hopkins Adapted Cognitive Exam.ACE），评估NICU内GCS评分 13～15分且实施身体约束的患者的整体认知功能，并对定向力正常的患者解除约束，定向力正常可作为判断GCS评分13～15分的NICU患者解除身体约束的有效指征。常万琪等[25]推荐护士进行SAS评分和躁动分级，符合约束解除条件者，予解除约束。吴袁琴[26]研究指出约束决策轮及等级评估也可用于评估患者是否可以解除身体约束。解除约束时应告知患者哪些行为是合理的，哪些行为或冲动是需要进行控制的，以免因解释不到位，引起患者不满及意外事件的发生。

5.护理体会

身体约束作为一种特殊状态下针对神经外科危重症患者行为能力进行控制的护理措施，关乎 NICU患者安全和有效治疗，因此，对于神经外科危重症患者的身体约束，护理人员需做到动态评估、合理使用、按时巡视、及时解除。目前，我国尚未出台关于身体约束的政策法规，大多数患者是否需要身体约束是由护士决定的，但在患者法律观念和维权意识日益增强的今天，身体约束的不慎使用可能会导致医患纠纷。所以，护理人员在治疗和护理过程中不仅要关注患者的疾病，更要从患者的身心健康出发，规范约束，减少不合理的约束行为，切不可将身体约束作为NICU常规护理措施，减少身体约束对患者的不良影响，以提高患者的舒适度和满意度。

参考文献：

[1]王莹，范明明，张娜 . JBI身体约束标准在神经外科重症患者中的应用[J]. 中国临床实用医学，2017，8（4）：83-85.

[2]于晴，王爱凤，葛东明.分时段舒适护理在神经外科躁狂患者保护性约束中的应用效果[J]. 中华现代护理杂志，2017，23（29）：3772-3775.

[3]王爱凤，王正梅，王芳，等 . 保护性约束临床路径在神经外科躁动患者管理中的应用效果[J]. 中华现代护理杂志，2016，22（16）：2303-2306.

[4]曹红艳. 保护性约束的影响及其发展现状[J]. 继续医学教育，2016，30（5）：110-111.

[5]郝巍巍，江智霞. ICU 成人患者身体约束的研究进展 [J]. 中国护理管理，2017，17（3）：414-418.

[6]王洪干，廖招娣，姜武佳，等.神经外科重症患者身体约束的护理研究进展[J].当代护士，2019，26（2）：8-11.

[7]姜金花，张颖钒.改良约束装置在桡动脉置管有创血压监测中的应用效果[J].当代护士，2018，16（6）：678-679.

[8]陈桂芸，谢继萍，康淑芳.改良约束带在预防意外拔管中的应用效果[J].医疗装备，2019，32（18）：180-181.

[9]宋秀婵，徐红，萧佩多，等.新型约束用具在危重患者中的应用效果[J].中华现代护理杂志，2016，22（8）：1167— 1169+1170.

[10]纪媛媛，王军，俞洁.神经外科ICU患者身体约束分级管理方案的构建及应用[J].中华护理杂志，2021，56（3）：342-346.

[11]余明迪，张静萍，周谊霞.危重患者规范性身体约束评分量表的研制与信效度检验[J].中国医药导，2018，15（16）：158-161.