基层卫生医疗机构内部控制存在的问题及对策探讨

景文霞

摘要：基层医疗机构是我国医疗卫生体系的重要组成部分。近年来，国家对基层医疗卫生机构公共卫生资金投入不断加大，随着卫生体制改革的深层次开展，越来越多的群众选择到基层卫生医疗机构就诊治疗，特别是医疗扶贫是国家精准扶贫的重要组成部分，这使得基层卫生医疗机构在医疗体系中的作用日益凸显。由于基层卫生医疗机构内部控制水平关系到基本公共卫生资源、居民医疗保险、医疗扶贫等项目资金使用是否有效，因此其建立和实施内部控制制度、提高内控水平具有重要意义。本文阐述了基层医疗机构加强内控工作的重要意义，分析了我国基层卫生医疗机构内部控制中存在的共性问题，并有针对性的提出了解决对策，为基层医疗机构完善内控体系提供参考。

关键词：基层医疗机构;内部控制

近年来，我国持续深化医药卫生体制改革，增加医疗资源，优化区域城乡布局，加大了对医疗扶贫、大病救助、免费送药、居民医保等民生工程的财政投放力度，使日常疾病得以在基层解决，为人民健康提供了可靠保障。在新形势下，基层医疗机构的作用日益彰显。加强基层医疗机构内部控制，可以对公共卫生项目资金安全、防范舞弊、腐败等方面进行监督，从而提升了卫生公共服务的社会效率和效果。

一、基层卫生机构加强内部控制的重要作用

（一）为单位经济活动顺利开展提供制度保证

基层卫生医疗机构是国家民生政策向广大基层群众实施落地的重要载体，因此基层医疗机构工作人员必须落实中央精神，恪守职业操守，遵纪守法，而内部控制就是通过制定制度、实施措施，为实现控制目标而对风险进行自我约束和规范的过程，为有关经济活动的顺利实施提供保证。

（二）合理保证单位财务信息的真实完整

财务信息是对单位经济活动的客观反映，包括预算草案、决算草案、预算执行情况报告，以及以其他形式报告的与单位经济活动相关的、能以货币计量的信息。基层医疗机构担负着重大公共卫生服务、基本医疗、居民医保、医疗扶贫等服务项目，资金安全及有效使用决定着其提供公共服务的效果。基层医疗机构实施财务内部控制制度，可以对单位的财务流程、会计工作人员的岗位职责制定标准、规范和程序。因此，基层卫生医疗机构应加强财务内控，以为财务信息真实完整提供重要保证。

（三）有效防范舞弊和预防腐败

基层卫生医疗机构在业务活动中掌握了大量的公共卫生资源，在进行公共卫生资源和资金分配的过程中，加强内部控制可以有效防范由于监督不力及各方利益驱使而导致的舞弊、贪污腐败行为，避免损害广大群众利益，造成资源分配不公和浪费，因此加强内部控制可以有效防范舞弊和预防腐败。

（四）合理保证公共资金安全，提高资金使用效率

基层医疗机构在运行过程中，存在着资产配置不合理、资产损失浪费、使用效率低下等问题，例如医疗卫生机构有公共卫生资金、精准医疗扶贫资金、居民医保资金以及重大项目卫生资金等大量财政专项资金存留，在资金使用上，要求对卫生服务项目的质量、工作量进行考核;对卫生服务项目的成本耗材进行精确核算;对项目人员支出进行绩效考核，以提升项目资金的使用效率和项目服务效果。因此，良好的内部控制，可以为资产安全和有效使用提供保障。

（五）提高公共服务的效率和效果

基层医疗卫生机构的职责是有效提供医疗公共服务，服务广大基层群众，如每年定期为社区进行体检，完善健康档案等。通过加强内部控制，可以按照年初编制的公共卫生经费使用预算表合理分配资金，按照工作进度使用项目资金，按照支出标准和范围分配项目资金，确保支出程序真实完整;使其能够建立健全内部管理和人员绩效考核分配制度，根据工作量和分配标准合理向个人分配绩效补贴，完善发放程序，体现公共卫生基金的激励作用;可以加强公共卫生专业人员与财务人员之间的协调沟通，让他们参与公共卫生项目的资金管理，让财务人员了解项目的具体实施情况，了解相关的财务管理制度，从而保证资金的使用合规合理，做到专款专用。因此，建立和实施内部控制可以提高基层医疗卫生机构的内部管理质量，提升医疗公共服务水平，提高服务效率和效果。

二、基层卫生医疗机构内部控制存在的问题

（一）内部控制组织建设不完善

按照内部控制的有关规定，单位负责人对本单位内部控制的建立和有效实施负责。医疗机构特别是基层医疗机构的主要领导只重视医疗服务，对内部控制的重视程度较低。大部分都是把工作交给分管财务后勤的副职，内控建设的人力物力支持严重不足，直接影响了内控的落实。主要表现为：一是主要负责人不理解内部控制制度对基层医疗机构经营发展的促进作用，认为内部控制制度限制性更强，制约了其权力的行使，降低了工作效率，从而抵制内部控制建设。二是基层医疗机构部门和科室工作人员认为内控制度执行繁琐，存在认识误区。认为内部控制制度只是財务内部控制，是财务部门的工作，与自身业务无关，使得基层医疗机构的内部控制制度流于形式。

（二）内部控制体系建设不完善

内部控制在我国企业中应用较为广泛，但目前医院特别是基层医疗机构对于内控体系的建设还处于初级阶段，存在内控体系不健全、缺乏科学性和专业性的问题。内控制度的实施不仅要全员、全程、全面覆盖，还要重点突出。例如，对单位的“三重一大”事项，必须进行集体决策和领导班子集体联签，单位负责人不得自行直接决定;制定的内控制度要精准适应基层医疗机构的实际业务发展情况;要结合单位的人员规模大小制定相应的内部控制体系等。目前，我国基层医疗机构的内部控制未体现出内控的全面性、重要性、制衡性与成本效益原则，特别是在适应原则上欠缺，也无法满足重要性原则。

（三）内控机构的独立性得不到保证

根据有关规定，内控部门应在主要领导直接分管下实施工作，直接对单位领导负责。但目前，大部分基层医疗机构的内控部门设在财务科，由财务人员兼任。由于财务科是基层医疗机构经济运行过程中的核心执行部门，而内控机构是监督部门，二者合而为一，不符合内部控制不相容职务相互制衡的原则，导致内部控制机构的独立性得不到保证，起不到应有的监督作用。

（四）实物资产内部控制制度缺失

第一，部分基层卫生机构对固定资产未实行实地盘点，或未做到每年至少盘点一次，仅以年度会计事务所固定资产审计出具的明细表替代，造成部分资产存在账实不符现象。第二，部分单位没有按规定设置卡片账、科室之间设备转移无记录，科室间借用资产无借用手续，设备借用随意性大，科室分科或合并后，资产未及时进行实地盘点，此外，还存在大额待报废资产虚挂在账的问题。第三，其他材料是介于固定资产与药品卫生材料之间的间接为医院医疗提供服务的材料，一般包含印刷品、被服用品、五金材料等。由于其他材料相对于药品卫生材料来说金额小且不直接用于临床医疗工作，容易被忽视，造成部分单位其他材料库未建立盘点制度，与财务对账不及时，账实不符;未按月登记出库明细账，不能真实反映其他材料每月结存情况;部分单位虽设立了小物资管理系统，但物资管理人员并未落实启用。例如门诊病历管理，有些单位的收款领用后不入账，月末不盘点，上缴财务资金随意，形成账外账，不利于内控监管，容易形成管理漏洞;再如小五金材料一般用于单位修理各科室用水、暖气管道及门窗修理等零星工程，采购频繁，往往于年底一次结账，由于领用环节缺失造成账实不符，内部控制措施无法有效实施。

（五）对公共医疗资源使用的内部控制效果较差

基层医疗机构在业务运行中涉及大量的公共资金，包括社区公共卫生服务项目资金、医改资金、居民医疗保险资金、精准医疗扶贫资金等，这些资金使用的效率和效果直接影响基层卫生医疗机构所提供的公共卫生服务职责的履行情况。在运行中，由于内控制度中的疏漏，导致部分医疗机构以减免医疗费用等方式吸引患者住院、住院病人挂床等现象，借以套取医保资金;公共卫生服务出现虚报业务工作量、增大费用支出口径问题;精准医疗扶贫资金出现虚列支出费用现象。

三、完善基层卫生医疗机构内部控制的具体对策

（一）强化内部控制的组织建设

根据内控全面性原则，单位的所有相关工作人员包括单位负责人都要参与内部控制建设工作。基层医疗机构领导应当认识到内控对单位经济运行管理的促进作用，对本单位内部组织建设采取积极支持的态度，并直接参与内部控制建设的全过程，提供必要的人力、物力支持，保证内部控制建设组织建设和内部控制的有效实施，从而保证各项业务的健康顺利运行;通过内控培训、专业知识讲座等方式，提升领导层、科室、职工贯彻执行内控制度的自觉性。通过外部监督，上级主管部门应加强对基层医疗机构的内部审计，把内部控制列入年度负责人的绩效考核范围;同时根据内控全面性原则，对单位职工加强职业道德教育，进行内部控制知识培训，提升其整体素质，以使每个职工均能发挥主观能动性，自觉参与到内控过程中来。

（二）完善内部控制体系建设

首先，应梳理单位各类经济活动的业务流程，组织相关专业人员对本单位的预算业务、收支业务、政府采购业务、资产管理、建设项目管理、合同管理等经济业务进行研究，制定相应的内部控制體系，其中既包括单位层面的组织机构设置，如财务部门与内控部门之间的业务制衡与合作关系，也包括业务层面本身的各项业务流程，要明确各项医疗卫生业务的目标、范围和内容。

其次，系统分析经济活动风险，在明确本单位的各个业务范围和业务环节后，进一步对本单位经济活动中面临的各种风险点进行分析，从业务环节角度评估特定风险，找出可能造成单位经济利益流出的风险点，选择风险应对策略，据此健全本单位各项内部管理制度。

最后，必要时可以聘请外部管理咨询公司，也可以委托第三方对内部控制体现建设进行设计，以保证其专业性、科学性。

（三）强化内部控制人员的独立性

基层医疗机构内部控制部门的职责主要是监督单位的经济运行及资金安全，因此，其必须具有独立性、权威性，才能有效履行其职责。根据内控准则，内控部门负责人应直接受单位主要负责人领导，任何业务部门必须接受内控监督，这样才能对内部控制制度的执行过程进行有效监控，及时发现经营运行管理的风险点并进行有效控制，最大限度的保证资金资产安全。

（四）完善实物资产内控制度

首先，应结合基层医疗机构实物管理特点，对国有资产的采购、发出、转移、盘点等流程进行细化，同时结合预算管理、内控管理等方面的具体规定，有效落实医院国有资产管理;其次，固定资产应由专门的资产管理人员负责;要落实资产使用人在资产管理中的责任，对于固定资产按规定建立科室卡片账，卡片账上明确记录资产使用科室、购买日期、数量、金额、责任人等内容;定期清查盘点资产，盘点时财务人员要参与，以实施事前、事中、事后全过程监督，定期对账，发现账实不符的，应及时查明原因追究责任;对长期闲置或报废待处置资产应按核销程序上报主管部门和国有资产部门，及时进行账务处理;建立资产信息管理系统，做好资产的统计、报告、分析工作，实现对资产的动态管理;三是积极开展基层医疗机构的内部审计，对资产管理实施有效的内部监督;四是积极探索将国有资产管理纳入信息化管理程序，对国有资产信息进行二维码处理后输入信息系统，以节省人力物力，在条件允许的情况下，争取对国有资产实施全过程智能动态管理;五是形成良好的实物资产跟踪管理机制、问责机制，出现问题要追究当事人的责任，从而形成完善的监管体系。

（五）加强内控，提高医疗卫生资源的使用效率及公共资金安全意识

首先，对基层医疗机构内控部门工作人员进行公共资金和医疗卫生资源方面的业务知识培训，业务部门和内控部门要经常沟通，实现产融结合。其次，基层医疗机构要明确各部门、各部门岗位及相关工作人员的分工和职责，对相关部门和岗位的内控结果进行评价，并据此给予相应的奖惩，形成完善的内部执行机制。加强内部监督。对于设有内部审计部门或专职内部审计岗位的单位，可以指定内部审计部门作为内部监督主体，内部纪检监察部门也可以发挥内部监督作用;基层卫生医疗机构应当实行财务人员、内部控制人员、内部审计人员等内部控制关键岗位人员轮岗制度，明确轮岗周期。不具备轮岗条件的单位，应当采取专项审计等替代性管控措施，提升上述关键岗位人员的职业道德和专业胜任能力。同时，要加强对基层卫生医疗机构人员的公共资金安全法律意识教育，不断提高政治敏感性和业务能力。最后，加强外部监管，区卫生健康局应将影响医疗卫生资源使用效率和公共资金安全的内部控制措施作为重点审计内容，对基层医疗机构内部控制存在的问题提出有针对性的审计意见和建议，督促单位进行整改。

四、结束语

随着国家对医疗体制改革的不断深入，基层医疗卫生机构应不断健全、完善内控控制体系，从而为广大基层群众提供更加优质的医疗服务。随着我国经济的快速发展，医疗卫生事业也发展迅速，内部控制体系已成为基层医疗卫生机构经济运行管理中不可或缺的重要组成部分，对于提高公共卫生服务的效率和提升社会效益起到了重要的作用。

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