2例铜绿假单胞菌感染治疗体会

阮丽雅 金凤华 王虎军

病历一：

1病情摘要

某男性患者，14岁，主因“左小腿肿物伴疼痛2个月于2020年11月18日在当地医院行X现检查提示“左胫骨骨化性纤维瘤？”，考虑良性病变，未及时诊疗。2021年1月26日患者于山东齐鲁医院行“左胫骨肿瘤刮除、植骨、内固定术”，术程顺利，术后病理提示：骨成釉细胞瘤。术后因左小腿出现骨筋膜室综合征、切口愈合不良于2021年2月11日在全麻下行左小腿清创、VSD负压吸引术，手术顺利，术后患者切口仍然愈合不良，于2021年2月19日行左小腿刀口清创缝合术，术后患者左小腿窦道形成，给予万古霉素抗感染治疗后，无好转。2021年2月13日就诊于积水潭医院，病理结果提示：符合骨性纤维结构不良样釉质瘤，考虑左胫骨纤维结构不良样釉质瘤合并感染。2021年3月21日转入我院，當日取分泌物进行细菌培养，并继续使用外院抗感染治疗方案治疗。3月25日分泌物培养结果示：铜绿假单胞菌（+）。

2临床药师参与治疗方案

2.1患者基础情况的了解

临床药师于3月25日初次会诊。患者体温正常，肝肾功能正常，神志清，精神可，饮食可。伤口可见黄色脓性液渗出，无特殊气味。既往无药物过敏史。

2.2抗感染治疗方案

患者左胫骨内固定术后伴感染2月，连续使用万古霉素一月余，临床效果不明显。3月21日分泌物标本培养结果示铜绿假单胞菌阳性，药敏结果显示：碳青霉烯类、头孢他啶耐药;哌拉西林他唑巴坦、庆大霉素、环丙沙星、左氧氟沙星敏感。因患者年仅14岁，不宜使用喹诺酮类;而万古霉素不对症，故建议停止使用万古霉素，选用头孢哌酮舒巴坦1.5g Q8h，同时加强外科处理。

3结果

患者自3月25日开始使用头孢哌酮舒巴坦，用药过程中分泌物逐渐减少，大约10天左右窦道逐渐愈合。

4分析与讨论

①部分三代头孢菌素类对铜绿假单胞菌有良好作用，添加酶抑剂，可能增强抗菌活性，例如头孢哌酮舒巴坦的抗菌活性较单独使用强4倍。

②由于喹诺酮类抗菌药物对幼年动物软骨有损害作用，该类药物在18岁以下未成年人中应避免使用。

③创面、软组织等感染时，除正确选用抗菌药物外，加强外科处理尤为重要。

病历二：

1病情摘要

某男性患者近日无明显诱因出现咳嗽、咳痰，伴胸闷、喘憋、发热于2020年4月26日入院，体温最高39.6℃，住院后多次痰培养结果示：铜绿假单胞菌（+）。抗感染治疗方案如下：

4月26日～5月5日 头孢他啶1g Q8h

5月25日～5月30日 莫西沙星氯化钠注射液 0.4g Qd

医师先后给予头孢他啶、莫西沙星抗感染，临床效果不甚理想。

2临床药师参与治疗方案

2.1患者基础情况的了解

临床药师于5月30日初次会诊，患者咳嗽、咳痰，留置胃管、导尿管，体温最高39.6℃。既往无药物过敏史。

2.2抗感染治疗方案

患者4月26日痰培养铜绿假单胞菌（+），使用头孢他啶，临床效果尚可。5月25日痰培养再次铜绿假单胞菌（+），药敏结果显示头孢他啶、阿米卡星药敏试验中介，临床医生换用莫西沙星。

自5月30日患者白细胞、降钙素原、体温均明显上升，因莫西沙星对铜绿假单胞菌基本无效，临床药师建议停用莫西沙星，考虑到患者经济情况，未选用哌拉西林他唑巴坦，使用价格相对低廉的头孢哌酮舒巴坦（国产），并密切监测血常规和患者体温变化。当日临床医生采纳临床药师会诊意见，开始使用头孢哌酮舒巴坦。

3结果

使用头孢哌酮舒巴坦后多次痰培养均无阳性结果。6月17日白细胞、降钙素原、体温均恢复正常。

4分析与讨论

针对铜绿假单胞菌的治疗，头孢菌素类药物可以选择头孢他啶、头孢哌酮等，目前头孢哌酮舒巴坦临床效果较理想。喹诺酮类可选择环丙沙星、左氧氟沙星等，莫西沙星对铜绿假单胞菌基本无效。

小结：近年来各种各样的原因造成了铜绿假单胞的耐药性不断增强，临床治疗越来越棘手。据文献报道，一般治疗可以选用头孢他啶、头孢哌酮舒巴坦（添加酶抑剂可增强抗菌活性）、哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南西司他丁。喹诺酮类可以选择环丙沙星、左氧氟沙星，莫西沙星对铜绿假单胞菌基本无效。氨基糖苷类药物虽然对铜绿假单胞菌有效，但因其副作用不宜单独用于治疗铜绿假单胞菌感染，仅在严重感染时可以考虑联合药物治疗，并且严格按照标准剂量和方法用药。对于严重感染可使用联合药物治疗。参考联合方案：（氟喹诺酮类+氨基糖苷类）（头孢哌酮舒巴坦+氨基糖苷类）（碳青霉烯类+氨基糖苷）。临床可根据药敏结果和经验使用。此外，铜绿假单胞菌是院内感染的常见病原菌，所以消毒措施对预防感染有重要作用。医护人员需严格执行消毒器械、敷料，勤洗手，认真执行无菌操作。

（北京朝阳中西医结合急诊抢救中心 北京 100000）