黄春林教授辨治慢性肾病综合征验案探析

洪时萃

摘要：为探讨黄春林教授中医药治疗慢性肾病综合征经验，文章结合临床验案，探讨黄师对慢性肾病综合征病因病机的看法，介绍黄师辨治慢性肾病综合征的特色。黄师认为，脾气不运、肾精不足为病机核心，“扶正不恋邪，祛邪不伤正”为治则，治法以调补脾肾为主，兼顾利湿、降浊、活血等。

关键词：慢性肾病综合征，名中医经验，黄春林

【中图分类号】R322.6 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2020）01-166-02

黄春林教授从医 50 载，在慢性肾病综合征的治疗中积累了丰富的经验，本文对黄春林教授治疗慢性肾病综合征的医案进行分析，分析名老中医治疗该病的用药特点，以期丰富基于名医经验的慢性肾病综合症治疗方案，增加名医经验的临床证据。

1 验案一

患者朱某，女，36歲，就诊日期：2018年10月25日。患者因“尿检异常两月余”来诊，现偶头晕，无心慌心悸，无腹胀嗳气，无尿频尿急，大便偏烂，有生育要求。既往尿蛋白3+，潜血4+，诊断为慢性肾炎。体格检查无异常。辅助检查：尿白细胞+，红细胞+，尿潜血+，酮体2+;右侧甲状腺结节，双侧乳腺轻度增生;肾静脉彩超泌尿系未见异常。中医诊断：尿血，辨证分型：脾肾气虚血瘀。西医诊断：慢性肾病综合征，泌尿道感染，甲状腺结节，乳腺不典型增生。

治法：补益脾肾，清热利水。处方：盐山萸肉15g 黄精15g 黄芪（北芪）15g 小蓟50g 藕节50g 白茅根50g 车前草30g 黄柏15g 侧柏叶10g 丁香10g 茯神30 合欢花20g 蛇床子10g 炒黄连5g 水煎内服，共14剂。14剂治疗后患者精神明显好转，无头晕症状出现，肾功能好转，黄师在上方基础上继续辨证治疗。

按语：肾病综合征的患者往往正气亏虚，易于感受外邪，治则应当祛邪而不伤正。该患者以肾病综合征为基础，是因正气亏虚，近期泌尿道感染加重病情;脾肾气虚，运化失常，导致湿毒蕴结、血瘀在里，出现甲状腺结节、乳腺不典型增生。

方中，山茱萸平补阴阳，收敛固涩。张锡纯的《山萸肉解》中言，“山茱萸，大能收敛元气，振作精神，固脱滑脱，收涩之中兼具条畅之性，故又通九窍，流通血脉”。黄芪益气行水;小蓟、白茅根、车前草、侧柏叶清热利尿、凉血止血;蛇床子温肾壮阳，燥湿杀虫;黄柏、黄连、佩兰清热燥湿;茯神、合欢花养心安神。

在肾病综合征的防治中，黄春林教授认为中西医治疗各有优缺点。中医药可以改善症状，增强体质，但对于抑制局部免疫反应效果欠佳;西医运用免疫抑制剂对于减轻肾脏的免疫损伤有确切的疗效，但长期使用会减弱机体的免疫能力，从而引起该病复发或加重。因此黄教授主张将西医辨病和中医辨证有机结合起来，通过中西医结合取长补短，达到减毒增效的目的。

2 验案二

患者姚某，女，64岁。就诊日期：2019年2月25日。患者因“尿浊20年”来诊。患者20年前检查发现慢性肾盂肾炎，后出现蛋白尿，诊断为肾病综合征，曾住院治疗。偶有右腰痛，检查提示肾囊肿。现自觉尿频，无尿痛，大便偏烂，睡眠欠佳。外院查尿蛋白3+，尿糖2+。既往有高血压、药物性糖尿病、神经衰弱、腔隙性脑梗死病史。体格检查未见异常。舌暗红，苔黄，脉沉。辅助检查：无。中医诊断：尿浊;证型诊断：脾肾两亏。西医诊断：1. 肾病综合征 2. 非梗阻型慢性肾盂肾炎 3. 继发性糖尿病 4. 腔隙性脑梗死 5. 神经衰弱。处方：党参15g 茯神50g 山药25g 甘草5g 砂仁10g 女贞子15g 合欢花25g 黄芪50g 覆盆子30g 金樱子50g 葛根50g 炒黄连15g 昆布15g 山萸肉15g 菟丝子15g。7剂治疗后患者精神明显好转，自觉情况良好，肾功能好转，黄师在上方基础上继续辨证治疗。

按语：患者老年女性，肾病综合征20余年，病史较长，加之年老体衰，故脾肾亏损较重。症见尿频、大便烂、眠差，对应肾、脾、心三脏之虚亏。方中重用茯神、黄芪、金樱子、葛根，心脾双补，助其睡眠，兼祛表湿;以脾肾为主要通路，药用山药、砂仁、党参、甘草、女贞子、覆盆子、山萸肉、菟丝子、昆布;再以炒黄连清热又不至寒凉伤胃，合欢花助力茯神。

脾胃居中焦，在人体气机升降和阴阳平衡中发挥着枢纽作用。肾居下焦，主纳气，为气机升降之本。脾肾在调节气机升降方面相互配合，正如《医学求是》曰：“水火之上下交济者，升则赖脾之左旋，降则赖胃之右旋也。故中气旺，则脾升胃降，四象得以轮旋”。若脾不能升清，肾的封藏、气化功能也难以维持。因此，黄师认为，慢性肾脏病的治疗应重视重建和维护人体升降协调之气机，如运用平胃散以燥湿运脾、行气除满，调畅脾胃升降气机。

3 总结与讨论

黄师认为慢性肾病综合征的病因有久病脾肾亏虚，先天肾气不冲，外邪、劳损伤肾等，其病机虽以脾肾虚损为本，但脾气不运、肾精不足为其核心。慢性肾病综合征虽以虚证为主，但也非纯虚无实。脾、肾亏虚，水液运化代谢失调，其病理产物便为水湿之邪;水湿内停，阻碍气血运行，故易产生瘀血，日久尚可蕴浊成毒。水湿、瘀血、浊毒等病理产物阻滞气机，又可导致五脏失养，进一步加重肾虚，易形成恶性循环，使疾病缠绵难愈，日久甚至产生变证。

《内经》有“平治于权衡”思想 ，黄师借鉴于此，强调慢性肾病综合征治疗要以“扶正不恋邪，祛邪不伤正”为治则，治法多以调补脾肾为主，兼顾利湿、降浊、活血等，使机体恢复“阴平阳秘”的正常状态。

“扶正”，黄师常用黄芪、杜仲、仙灵脾、菟丝子、女贞子等。黄芪补脾益肾，后天得养，气血生化有源，先天得以充养;杜仲、仙灵脾温补肾阳，菟丝子、女贞子滋补肾阴，温而不燥、滋而不腻，共奏补肾填精之效。“祛邪”，常以菟丝子配伍黄连进行治疗，一清一补，补肾而清余火，扶正不恋邪，驱邪不伤正。黄芪配伍活血化瘀的丹参，既可活血祛瘀生新，不伤正气，又能利尿消肿，减少蛋白丢失，整个配伍散中寓补，补中兼疏，动静结合，相辅相成。

（广州中医药大学第二临床医学院，广东 广州 510000）