A型肉毒毒素治疗顽固性PHN患者1例分析

赵洋洋 马文宇

近期我们通过多点位微量A型肉毒毒素（BTX-A）皮内注射方法，治疗了1例漫长病史（21年）、疼痛剧烈的顽固性带状疱疹后神经痛（postherpetic neuralgia，PHN）患者，取得了不错疗效，报道如下。

1 病例摘要

患者马XX，男，81岁，青海师范大学退休教师，以“左侧胸胁部疱疹后疼痛剧烈伴皮肤感觉减退21年”为主诉入院。

患者诉21年前干活劳累后出现左侧胸胁部皮肤间断性疼痛2天，该区域皮肤周围没有出现红疹及破溃。自行前往居家附近诊所就诊，诊所考虑“炎症性肋间神经痛”，予以口服“抗炎、镇痛”药物（具体不详）治疗后疼痛稍缓解，7天后疼痛部位出现水泡，水泡呈现条带状分布，随后出现簇集的红丘疹，随即红丘疹与水泡融合成大泡、血疱，部分大水泡破溃。自觉症状严重，患者急前往青海省人民医院皮肤科就医住院， 该院诊断为“急性带状疱疹”，遂予以“阿昔洛韦片及抗炎镇痛药物”口服对症治疗后，水泡逐渐干瘪，疱疹结痂消退。患者自诉剧烈疼痛症状没有改善，结痂疱疹部位皮肤针刺痛，摩擦皮肤后即可诱发剧烈刺痛发作，夜间不能入睡并伴有轻度精神症状。21年来患者在省内及省外多家医院的皮肤科均有就诊经历，曾尝试各种中、西医对症治疗以及局部介入治疗（神经阻滞、射频热凝毁损术等）、心理治疗;其左胸胁部皮肤疼痛一直未能明显改善，且长期影响其睡眠及日常生活，目前已出现轻度抑郁状态。查体：VAS评分10分。左侧3/4、4/5、5/6肋间区域皮肤感觉减退明显，皮肤色素沉着严重、皮肤干燥，部分病损皮肤出现脱皮屑改变，皮肤疼痛区域约22cm*10cm。

2 治疗经过

患者取右侧卧位，使用碘伏于疱疹的皮损及疼痛处为中心同心圆消毒3遍，消毒范围大于15cm。操作者带无菌手套，消毒区覆盖无菌洞巾，A型肉毒毒素（A型肉毒毒素 每支含量 100U，兰州生物制品有限公司生产）用0.9%生理盐水4ml稀释至25U/ml，于疱疹的皮损与疼痛点斜行30°进针至皮内呈点状注射，每个部位注射0.1ml（2.5-5U），间隔2-3cm，以神经分布近端为主，重点在压痛或触痛最敏感的部位。

3 结果

患者经过A型肉毒毒素多点微量皮内注射后，第3日开始局部疼较前缓解VAS评分由10分降低至6分，治疗后第7日疼痛进一步缓解（VAS评分4分），至治疗后2周疼痛明显缓解并趋于稳定（VAS评分2分）。恢复情况如下图：

4 讨论

带状疱疹后遗神经痛（postherpetic neuralgia，PHN）是水痘-带状疱疹病毒（varieella-zoster virus，VZV）感染后，随着皮损愈合后发生的慢性神经病理性的疼痛;这种难以根治的顽固性的神经病理性疼痛，目前在全球仍是亟待解决的十分头疼的难题之一[1]。多年来研究人员以及临床工作者一直在不断尝试新的方式或方法来改善或缓解PHN患者的疼痛症状。

A型肉毒毒素（BTX-A）是全球第一个投入临床使用的微生物毒素产品。BTX-A是肉毒梭菌产生的嗜神经性细胞外毒素，通过对神经递质释放的数量和速度起到抑制作用，减少了神经冲动的传入来达到镇痛效果。近来学者们将A 型肉毒毒素用于局部注射，发现其具有良好的镇痛效果，可能的作用原理是：毒素遏制了由福尔马林（formalin）诱导的谷氨酸盐（glutamate）的释放，同时通过遏制P物质释放而阻止周围痛觉传入等有关联[2]。近年来A型肉毒毒素已逐步应用在PHN治疗中，通过该方式治疗取得了不错的临床效果[3]。本病例患者系高龄，冗长的PHN病史，且局部皮肤疼痛的程度之剧烈，也尝试了各种手段均未能有效改善疼痛症状，予以该患者疼痛皮肤周围点状微量皮内注射了BTX-A后取得了不错的临床疗效。通过此案例分析，明悉了BTX-A在PHN治疗中的积极作用，采用点状微量皮內注射BTX-A治疗PHN是一种有效的治疗选择。

参考文献：

[1]Finnerup NB，Atta N，Simon Haroutounian et al.Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults：a syste-matic review and meta-analysis.Neurology，2015，14：161-173.

[2]Zhu MM， Liu KF. Efficacy of botulinum toxin type A in the treat- ment of post-herpetic neuralgia[J]. Chin J Lepr Skin Dis， 2018， 4（8）：473-474.

[3]张名硕，周晓琳，高潇等.A型肉毒素治疗带状疱疹后遗神经痛的临床观察[J].现代生物医学进展，2017，17（29）：5712-5715.

作者简介：赵洋洋（1992-），女，河南·长葛人，青海大学研究生在读，研究方向：皮肤病与性病学。

（青海大学附属医院 青海 西宁 810000）