剖宫产手术椎管内麻醉前b超检查的应用

徐旷 陈波

摘要：目的  探讨剖宫产手术椎管内麻醉前b超检查的应用效果。方法  选择2018年9月至2018年12月间，我院择期行腰硬联合麻醉下择期剖宫产手术的产妇20例，在椎管内麻醉前行B超检查，判别椎间隙后探头分别置于旁正中（DP）和横轴（DT）预测硬膜外穿刺深度，并与实际穿刺深度（DA）比较。结果  DP和DT间差异无统计学意义（P=0.348），DP与DA，DT与DA间差异均有统计学意义（P﹤0.05）。Pearson相关性分析显示DP与DA呈正相关。结论  操作前B超检查可以定位椎间隙位置并预测穿刺深度。

关键词：剖宫产手术;椎管内麻醉;B超检查

【中图分类号】R246.2    【文献标识码】A    【文章编号】2107-2306（2019）01-054-02

众所周知，妊娠会导致孕妇组织水肿与体重增加，并且会增加侧卧位时做屈曲动作的难度。同时我们在工作中发现，对于不同患者，由于身高体重及组织水肿程度等不一致，穿刺的深度变异很大。近年来随着B超技术的普及，麻醉科开展B超下神经阻滞技术，B超下动静脉穿刺已经逐渐完善，我们设想是否可以通过术前B超检查，帮助我们正确定位椎间隙，预先了解穿刺区域的解剖特征和穿刺深度，以提高穿刺成功率并减少穿刺针误入蛛网膜下腔和神经损伤等严重并发症。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究得到医院伦理委员会批准，产妇本人签署知情同意书。选择2018年9月至2018年12月间，我院择期行腰硬联合麻醉下择期剖宫产手术的产妇，纳入标准：美国麻醉医师协会麻醉风险评分（ASA） I～Ⅱ级，排除脊柱疾病、中枢神经系统疾病等椎管内麻醉禁忌证;排除标准：术中改变麻醉方式。最终纳入患者20例，年龄26～41岁，体重50～106kg，所有患者均顺利完成手术。

1.2 方法

患者入室后开放上肢静脉，常规监测血压（BP）、心率（HR）、心电图 （ECG）和连续脉搏血氧饱和度（SpO2），体位为左侧卧位，低头屈膝屈髋。体位安置后，参考了Karmakar等[1]和董慧等[2]的方法，应用便携彩超仪（迈瑞公司，型号：M9，超声凸阵探头频率5～10 MHz），探头方向与脊柱平行。从患者骶部中间部位开始寻找骶骨，确认骶骨后探头向头侧移动，依次确认L5，L4，L3的棘突，确认完成后，于L34间隙做标记，探头旁开脊柱中线越1～2cm，超声束方向指向椎管，可在屏幕上辨认的黄韧带和硬膜囊呈“=”征，测量皮肤至黄韧带的距离，若显示不清，则测量皮肤至后复合体的距离，并记录为旁正中深度（DP，depth of paramedian）。调转探头方向垂直于脊柱，沿着脊柱中线前后移动探头，寻找L34椎间隙的影像并测量皮肤至黄韧带或后复合体的距离并记录为横轴深度（DT，depth of transverse）。

B超检查完成后，产妇保持体位不变，麻醉师按照标记的指定间隙，行硬膜外腔穿刺，常规消毒铺巾，先在标记的L34间隙打一皮丘，在硬膜外穿刺同时持续予压力，落空后以注水无阻力判断穿刺针进入硬膜外腔，采用针内针法置人腰麻针，见脑脊液回流后缓慢注入0.75%罗哌卡因2ml，留置硬膜外导管。记录皮肤至硬膜外腔的穿刺深度为实际深度（DR，depth of reality）。

1.3统计学方法

应用SPSS 23.0统计软件。计量资料以 表示。比较不同深度采用配对样本t检验。测量深度和实际深度比较采用Pearson单因素直线相关与回归分析。

2结果

DP为4.17 0.74cm，DT为4.22 0.72cm，DA为5.06 cm。DP和DT间差异无统计学意义（P=0.348），DP与DA，DT与DA间差异均有统计学意义（P﹤0.05）。Pearson相关性分析显示DP与DA呈正相关，R=0.834，P=0.000，回归方程为DA=-0.05+1.215DP。DT与DA呈正相关，R=0.803，P=0.000，回归方程为DA=0.05+1.196DT。

3 讨论

近年来B超技术由于具有可视，安全，便利等优点，在国内外被广泛应用。通常认为进行操作前B超检查等可以很清晰地确定椎间隙位置[3]，我们的研究也证实了这一点。同时我们证实通过两种途径超声得到的皮肤至黄韧带的深度与实际操作测得的深度均呈线性相关，这与国内外的研究结果相似[4-6]。

由于按照常规方法，穿刺部位和深度容易受麻醉师的经验影响，而孕妇由于体重增加，组织水肿，韧带含水量增大等原因，经常出现穿刺间隙摸不准，穿刺针到达黄韧带时阻力增高不明显，当两者同时出现时就容易造成硬膜外穿刺针误入蛛网膜下腔甚至损伤脊髓。术前给与超声检查可以有效地寻找到对应的椎间隙，提前估计穿刺的深度且不增加穿刺时间[4]。虽然Tawfik等[7]提出对于有经验的医生，尚不确定B超是否能提供额外的帮助。但我们认为对于缺乏经验的住院医师，确定穿刺间隙，提前预测硬膜外腔的穿刺深度仍然是有意义的。

综上所述，剖宫产手术行椎管内麻醉前予以B超检查，可以帮助我们确定穿刺間隙，并且预估穿刺深度。

参考文献：

[1]. Karmakar， M.K.， et al.， Real-time ultrasound-guided paramedian epidural access： Evaluation of a novel in-plane technique. British Journal of Anaesthesia， 2009. 102（6）： p. 845-854.

[2]. 董慧王云利雪阳等， 超声脊柱旁正中短轴扫描引导平面内 腰段椎管内穿刺的效果：与脊柱旁正中 长轴扫描的比较. 中华麻醉学杂志， 2018. 38（4）： 第474-476页.

[3]. Halpern， S.H. and A. Banerjee， The use of ultrasound for lumbar spinous process identification ： A pilot study Utilisation de l ’ ultrason pour l ’ identification de l ’ apophyse ´ pineuse lombaire ： une e ´ tude pilote e. 2010（57）： p. 817-822.

[4]. Creaney， M.， et al.， Ultrasound to identify the lumbar space in women with impalpable bony landmarks presenting for elective caesarean delivery under spinal anaesthesia： a randomised trial. International Journal of Obstetric Anesthesia， 2016. 28： p. 12-16.

[5]. 尹橙王前王天龙， 超声引导椎管内麻醉穿刺在剖宫产术的应用. 北京医学， 2016. 38（3）： 第226-22页.

[6]. Arzola， C.， et al.， Spinal ultrasound versus palpation for epidural catheter insertion in labour. European Journal of Anaesthesiology， 2015. 32（7）： p. 499-505.

[7]. Tawfik， M.M.， et al.， Does Preprocedural Ultrasound Increase the First-Pass Success Rate of Epidural Catheterization before Cesarean Delivery？ A Randomized Controlled Trial. Anesthesia and Analgesia， 2017. 124（3）： p. 851-856.

（金華市中心医院麻醉科  浙江  金华  321000）