心血管疾病病人居家心脏康复研究现状

戚敬鸿 李开政 姜官宏

摘要：从居家心脏康复的概述、模式、核心组成部分、安全性和依从性等方面对心血管疾病病人居家心脏康复研究现状进行综述，以期为国内开展居家心脏康复护理提供启示和依据。

关键词：心血管疾病;居家心脏康复;护理;综述

1.HBCR的概述

美国心肺康复学会、美国心脏协会和美国心脏病学会的联合声明中将HBCR定义为：主要或完全在传统心脏康复中心之外的场所给病人提供系统、全面和个性化的服务，包括医疗评估、开具运动处方、修正心血管风险因素、病人教育、行为改变以及行为咨询。与CBCR仅在康复中心进行的情况明显不同，HBCR可在各种环境中进行，包括家庭或其他非临床环境，如社区中心、健身俱乐部和公园，克服了距离远、交通不便、与工作时间冲突等导致CBCR依从性低的因素。当给病人提供CBCR和HBCR两种康复方案时，接近50%的病人选择HBCR。Cochrane心脏康复协作审查组分别在2010年、2015年和2017年对CBCR和HBCR的随机对照试验进行了3次系统回顾和Meta更新，结果均表明HBCR和CBCR在改善心肌梗死或血运重建或心力衰竭病人的临床结局和健康相关生活质量方面同样有效。欧洲预防心血管疾病的指南指出，无论有无远程监护，HBCR可增加病人参与率和依从性。为他们提供可在家庭、工作或社区环境中实施的行为改变策略至关重要[1]。

2.HBCR的模式

HBCR主要分为两种模式，第1种是经康复中心过渡后，开展专业人员随访加自我管理的居家康复计划。Carlson等的研究中，开始时所有病人均参加连续心电监测的运动和面对面指导，每周3次，4周后随机分为居家康复组和持续中心组，并在此后的居家锻炼过程中，持续为提高病人的运动依从性和降低冠心病风险的行为提供教育和支持。该模式也可称为混合心脏康复模式。第2种是通过给病人提供心脏康复干预手册，直接开展HBCR计划并进行随访。英国国家医疗服务体系于1992年开发了心脏手册，是世界上较早开展HBCR的研究中心。通过发放运动训练手册（内容包括自身状况评估方法、每周锻炼计划、药物管理以及压力管理的录音磁带），护士（经过专业训练）每周进行电话或家访指导，进一步督促病人開展居家锻炼并解决遇到的问题。心脏手册在全英范围内广泛使用，效果显著。目前，国内开展的HBCR均为第1种模式，但由于康复中心的建设仍未形成体系，能服务的人数有限。因此，采用第2种模式开发符合我国医疗环境的HBCR学习手册并进行教育、指导和随访，有望改善心血管疾病病人的预后，是未来研究的重点[2]。

3.HBCR的核心组成部分

3.1运动锻炼

3.1.1有氧运动

有氧运动是HBCR的主要运动形式。中国冠心病病人运动治疗专家共识指出，适合冠心病病人的有氧运动类型包括步行、游泳、骑车、舞蹈、某些球类等。步行是居家康复中应用最多的有氧运动形式。Arthur等对冠状动脉旁路移植术后参与HBCR的病人采用步行运动干预方法，6个月和6年的随访研究均表明病人峰值摄氧量和生活质量得到显著提高，且比CBCR能获得更高的社会支持和长期益处[3]。

3.1.2抗阻运动

抗阻运动是肌肉克服外来阻力时进行的主动运动，能有效提高病人的肌肉力量，从而改善运动功能。循环抗阻训练作为主要的力量训练方法被广泛用于CBCR的康复治疗中。然而，抗阻运动时心率、血压升高会导致心血管负荷加大，研究者就抗阻运动最佳效果和安全性的平衡问题进行了诸多探讨，但尚未达成统一意见。中国冠心病病人运动治疗专家共识指出，抗阻运动要求病人在治疗后较长一段时间开展，且应在连续多次有医学监护的有氧训练后进行。因此，在居家环境中开展抗阻运动需谨慎。有学者尝试比较抗阻运动在居家康复中的应用效果，发现居家抗阻运动能够达到和中心康复相同的效果。

3.1.3中医传统运动

我国中医养生历史悠远，大量学者开发了拥有中国特色的中西医结合心脏康复项目，其中太极拳、八段锦、五禽戏等传统健身功法具有动静结合、刚柔并济的特点，是适合在居家环境开展的运动锻炼方式。张小朵将太极球联合八段锦用于急性心肌梗死病人经皮冠状动脉介入治疗手术（PCI）术后的院外康复训练方案，随访1个月后结果表明，太极球联合八段锦可降低左室舒张末容积，提高左室射血分数及运动耐量，改善病人的心功能。Meta分析表明，太极拳对冠心病病人的有氧耐力、心理社会幸福感、6MWT和LVEF均有明显的改善作用，是心脏康复项目中一项经济、有效、安全的运动选择。此外，中国传统健身功法契合我国传统文化，有望成为具有中国特色的HBCR运动处方。由于不同研究之间存在的异质性和偏倚风险，在应用时需谨慎考虑病人的病情和安全性[4]。

3.2饮食及危险因素管理

社会经济的快速发展使人们的饮食结构发生改变，高脂肪、高蛋白、高胆固醇、高糖、多盐等不良饮食习惯直接导致冠心病的发生，并严重影响其预后。吸烟、超重、血压升高、血糖控制不佳等均是心血管疾病的危险因素。病人教育、监督和随访是饮食及危险因素管理的主要手段。高速发展的信息通信技术为HBCR的实施、监督和随访提供进一步保障。

结语：

心脏康复是心血管疾病领域的研究热点，HBCR效果与在中心监护下的效果相当，同时能克服康复中心的诸多限制，服务于更广大的人群。但HBCR的模式尚未统一，其核心组成部分也因研究而异，仍需不断探索。鉴于我国心脏康复仍处于初级阶段，需要积极储备康复专业人才，充分利用互联网技术，开发、验证和实施简单、安全、易行的HBCR项目，进一步提高心血管疾病病人的生存质量，有效开展二级预防。

参考文献：

[1]侯欣宇，吴健.运动训练对心血管疾病患者综合影响研究的进展[J].心血管康复医学杂志，2021，30（03）：314-317.

[2]盖叔武，卢童，徐会荣，魏辉，卢媛玥.心脏康复理念基本内涵的综述[J].心血管康复医学杂志，2021，30（03）：318-321.

[3]胡迪.基于格林模式提高冠心病病人心脏康复参与度的研究[J].全科护理，2021，19（15）：2071-2074.

[4]王新月，霍春颖.心脏术后患者心脏康复依从性现状及影响因素的研究进展[J].中国护理管理，2021，21（05）：780-785.