浅析慢性阻塞性肺疾病危险因素与治疗进展的研究

罗泳仪

摘要：慢性阻塞性肺疾病（COPD）简称慢阻肺，是一种常见的慢性呼吸系统疾病，在我国40岁以上人群中的患病率高达14%。慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）是COBD患者死亡的重要原因，对患者的疾病进程、活动耐力、生活质量及社会经济负担均产生严重负面影响。在谈到慢性阻塞性肺疾病的肺功能演变过程中，呼吸衰竭是慢性阻塞性肺疾病的常见并发症之一。

关键词：慢性阻塞性肺疾病;慢性阻塞性肺疾病并发症;呼吸衰竭

危险因素及讨论

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是以气流阻塞为特征的慢性支气管炎、肺气肿，进一步可发展至肺源性心脏病和呼吸衰竭。【1】近年来，COPD的发生率越来越高，由此导致的死亡率也明显升高。【2】对于COPD合并呼吸衰竭患者，常需机械辅助通气，长期机械通气可导致患者胃肠功能紊乱，为维持患者肠道黏膜屏障和提供营养支持，常需给予其肠内营养支持，但部分患者在肠内营养支持期间发生腹泻，导致肠内营养支持不耐受，且腹泻进一步加剧患者水电解质紊乱，可能导致其预后不良。

慢性阻塞性肺疾病并发呼吸衰竭有两种情况，即慢性代偿性呼吸衰竭和急性失代偿性呼吸衰竭。前者指随着慢性阻塞性肺疾病的病情日益加重体内缺氧逐渐加重，而且二氧化碳的猪留亦逐渐增多，但因为发展过程缓慢，因此机体可以通过自身调节，在一定范围内保持体内环境的平衡，所以尽管气促、心情等心肺功能障碍的症状很明显，但神志状态仍保持正常。如果在慢性代偿性呼吸衰竭的基础上发生急性呼吸道感染，或者因为服用镇静安眠药物，就可引发呼吸功能（通气功能）的迅速恶化，机体自身调节功能不能有效保持体内环境平衡，出现呼吸性和代谢性酸中毒，这时除前述症状进一步加重外，还会出现神志障碍，甚至昏迷。

机械通气是抢救COPD合并呼吸衰竭患者的重要手段，但在机械通气期间，也容易发生各类不良反应。腹泻是机械通气期间较为常见的并发症，腹泻导致的水电解质紊乱可导致患者预后不良。因此，识别COPD合并呼吸衰竭患者机械通气期间腹泻的危险因素，有利于防治腹泻导致的预后不良。【3】

质子泵抑制剂主要通过快速抑制胃酸分泌发挥其药理学作用，应用于机械通气患者中主要是为了防止应激性溃疡，但大量使用质子泵抑制剂也可能导致胃肠功能紊乱，进而导致腹泻。主要包括以下原因：（1）大量使用质子泵抑制剂后，胃酸等对致病菌的杀伤能力降低;（2）大量使用质子泵抑制剂后患者胃肠道消化能力下降，营养物质结构的变化不利于肠道菌群的维持; （3）质子泵抑制剂可导致患者胃肠道黏液黏度降低、胃排空时间延长，削弱胃肠道的自我保护能力，增加胃肠道菌群失调的风险。本研究中患者腹泻的主要致病菌为艰难梭状芽孢杆菌。既往研究也已经证实大量使用质子泵抑制剂是艰难梭状芽孢杆菌感染的危险因素【4-5】。

研究中，COPD合并呼吸衰竭患者机械通气期间发生腹写患者的首要致病菌为艰难梭状芽孢杆菌。艰难梭状芽孢杆菌为革兰阳性菌，主要存在人体胃肠道中，是机会致病菌，机体抵抗力下降时艰难梭状芽孢杆菌可大量繁殖，进而引起腹泻严重者可导致预后不良。既往研究结果显示，艰难梭状芽孢杆菌在院内感染中的发病率越来越高，多见于重症患者。【6】

研究进展

识别诱因是治疗COPD并发呼吸衰竭的关键。诱因是多方面的，几乎任何全身疾病或肺部疾病均可成为呼吸衰竭诱因。可根据它们对肺部力学的影响而分为：①中枢驱动力的降低，如过量使用镇静药、安眠药和麻醉药，甲状腺功能减退和脑干损伤等;@呼吸肌力减退，如营养不良、肌病、低磷血症、低镁血症、低钙血症、低钾血症、中枢或外周神经系统损伤、药物（氨基糖苷类、皮质激素）等;3胸壁弹顺应性减少，如肋骨骨折、胸膜腔积液、气胸、肠梗阻和腹水等;④气体交换障碍，如肺不张、肺水肿和肺炎等;⑤气道阻力的增加，如支气管痉挛、气道炎症和上呼吸道阻塞如阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等;⑥机体代谢需氧量的增加，如发热、全身感染、甲状腺功能亢进等。当然，约有30%的COPD呼吸衰竭找不到诱因。

抗生素大量使用也容易引起胃肠道菌群紊乱，导致致病菌滋生，如艰难梭状芽孢杆菌感染，进而腹泻。【7】此外，机械通气时间延长也是COPD合并呼吸衰竭患者机械通气期間腹泻的危险因素。机械通气时间延长表明患者病情更重，且由于机械通气期间一般均使用质子泵抑制剂，因此机械通气时间延长也是导致患者腹泻的一项主要危险因素。此外还发现，白蛋白水平降低是COPD合并呼吸衰竭患者机械通气期间发生腹泻的危险因素，原因考虑为白蛋白水平降低表明机体抵抗力下降，更容易发生胃肠道功能紊乱，进而导致腹泻。

机械通气根据呼吸机与患者的连接方式不同分为无创和有创，两者的根本区别在于是否需建立有创人工气道。无创人工气道通过口或鼻面罩与患者相连，而有创机械通气时则需行气管切开或气管插管。后者有许多潜在并发症，虽然气管插管后中央气道的分泌物易被抽吸出来，但在清除远端气道分泌物或防止下呼吸道发生医院内感染方面，并不比咳嗽有效，且插管妨碍了声门的关闭，进一步损害了咳嗽机制。

无创呼吸机采用涡轮供气方式，可产生比有创呼吸机大得多的持续气流（近200L/ml），用以补偿漏气，维持预设压力水平。当然，有创呼吸机也可作为无创呼吸机使用，但有创呼吸机的漏气补偿能力较无创呼吸机弱，易因气路漏气影响通气效果，而口或鼻面罩与患者颜面相连处漏气几乎是不可避免的。

无创呼吸机多采用单管路通气，即只有吸气管路，呼气则通过与面罩相连的呼气装置来完成，因此有重复呼吸。无创呼吸机较有创呼吸机结构简单，体积小，通气模式少，通常不配备复杂的监测报警装置，无空气氧气混合器。目前，已有一些厂家推出新型无创呼吸机通气机，模式更多，有较为完善的监控报警系统，并配备空气氧气混合器，可兼做无创和有创通气。

参考文献

[1] Falsey AR， Walsh EE， Esser MT，et al. Respiratory syncytial virus-associatec illness in adults with advanced chronic obstructive pulmonary diseas And /or congestive heart failure[j] J med virol， 2019.91 （1） ：65-71.

[2] Park HY， Kang D， Lee H， et al. Impact of chronic obstructive pulmonar disease on mortality： A large national cohort study [J]. Respirology 2020， 25 （7） ： 726-734.

指导老师：黄磊 山东协和学院

山东协和学院 济南 250109