互动达标理论在急性闭角型青光眼患者术后心理护理中的作用

岑爱丽，黄丽萍，吴伟，周小艺

原发性急性闭角型青光眼（primary acute angle-closure glaucoma，PAACG）是眼科公认的心身疾病之一，其发生发展、病情转归与患者的心理状态息息相关[1]。手术作为治疗PAACG 的有效方法之一，能够控制眼压及防止疾病进展，但因手术属于有创性操作，多数患者面对这一强烈应激源极易产生“紧张、焦虑、抑郁”等负性情绪，如果不及时调整会导致血管神经调节中枢失调，引发血管舒缩功能紊乱及毛细血管舒张，产生房水过多、眼压升高等现象，影响术后恢复[2-3]。互动达标理论[4]来源于美国著名的护理学家伊莫詹姆·金总结的临床护理实践经验，强调个人-人际-社会系统的相互作用，认为护理工作中，护患应该相互影响，积极引导患者参与以实现最佳的护理目标。为了改善PAACG 患者心理状态不佳这一问题，本研究尝试将互动达标理论用于心理护理工作当中，取得了满意的效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017 年8 月—2019 年4 月广西医科大学附属武鸣医院收治的PAACG（急性发作期）的患者81 例（81 只眼），并随机分为对照组40 例（40 只眼）和观察组41 例（41 只眼）。其中，对照组中男21 例（21 只眼），女19 例（19 只眼），平均年龄（53.50±2.41）岁，平均病程（3.14±1.01）d。观察组中男22 例（22 只眼），女19 例（19 只眼），平均年龄（53.81±2.72）岁，平均病程（3.33±0.90）d。2 组基线资料比较无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 诊断标准、纳入标准及排除标准

1.2.1 诊断标准 PAACG 急性发作期的诊断参考《青光眼治疗学》[5]。（1）眼部症状：静息状态下房角关闭，角膜水肿，角膜后壁有棕色沉着物，浅前房，房闪（++），瞳孔散大，虹膜水肿，隐窝消失，甚至出现扇形虹膜萎缩，晶状体前囊下可见青光眼斑，眼底视盘充血，轻度水肿。伴眼痛，畏光流泪，虹视，视力严重减退，眼睑水肿，结膜混合性充血，眼压＞40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；（2）全身症状：可伴有剧烈头痛、恶心呕吐等。

1.2.2 纳入标准（1）符合上述诊断标准；（2）能够正常语言交流及填写问卷；（3）符合手术指征并接受手术治疗；（4）签署知情同意书。

1.2.3 排除标准（1）合并其他眼科疾病者；（2）合并全身其他系统严重器质性病变者；（3）依从性差或中途退出研究者。

1.3 护理方法

2 组患者确诊并控制好眼压后，均在局部浸润麻醉下行“小梁切除术+虹膜周边切除术+前房成形术”，治疗方案一致，均由同一名手术医师操作。术后均给予抗生素滴眼液常规治疗，并实施14 d 的护理干预。

对照组：采用常规护理。护理人员遵医嘱给予患者病情监测、健康教育、用药指导等护理措施。

观察组：在对照组的基础上联合基于互动达标理论的心理护理。（1）护士培训，上岗前对科室相关护士进行集中培训，内容包括互动达标理论的概念、内容及应用步骤；PAACG 围手术期专项护理知识及技能操作；沟通技巧，考核合格后执行工作。（2）患者评估，根据《性格色彩学》[6]选择有效的沟通技巧与患者交流，如红色性格热情、喜欢表现，则多引导患者倾诉，注意掌握话语权；蓝色性格周密严谨，进行沟通时则需注意语言表达的逻辑性；黄色性格目的性强，沟通时则要注意强调各项措施的价值；绿色性格平和但主见性差，需多给予安抚和指导。通过互动、感知，了解患者诊疗信息及既往就医资料，评估患者的心理状态。（3）共同制定目标，以尊重、理解的态度给予患者专业化、人性化指导，避免患者角色强化，满足其心理需求。在此基础上，与患者交换信息，尊重其护理意见及建议，共同制定护理目标及完善护理方案。同时鼓励家属积极参与，合作性地探讨达成目标的方法，建立可行的护理计划。（4）互动达标，此阶段为执行阶段，强调交流的延续，主张患者主动参与实现目标的行动，并不断反馈护理意见及建议，促使目标顺利实现。根据《性格色彩学》[6]的分析结果，护理人员与患者及其家属共同讨论，制定切实有效的心理干预计划并共同实施。（5）评价，按照护理计划单的内容，评价目标实现程度，达到目标项目则结束此项护理干预；若未达到目标项目，则与患者及家属共同分析影响目标达标原因，调整修改重新制定护理计划，再实施新的互动达标干预。

1.4 观察指标及检查方法

1.4.1 心理状态 护理前和护理后14 d 采用焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）及抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）对2 组患者心理状态进行评估。2 个量表均包含20 个项目，每个项目均采用1～4 分等级评分法。SAS 评分标准：＜50 分为正常；50～60 分为轻度焦虑；61～70 分为中度焦虑，＞70 分为重度焦虑。SDS 评分标准：＜53 分为正常；53～62 分为轻度抑郁，63～73 分为中度抑郁，＞73 分为重度抑郁。得分越高，患者焦虑、抑郁情绪越严重。

1.4.2 疼痛程度 护理后1 d、7 d 和14 d 采用疼痛数字评定量表（numerical rating scale，NRS)对2 组患者疼痛程度进行评价，总分为10 分，由患者根据24 h内最严重疼痛程度选择分值，得分越高说明疼痛程度越高。

1.4.3 青光眼疗效指标 护理前后测量2 组患者的最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA）、眼压和中央前房深度（central anterior chamber depth，CACD）。（1）BCVA：采用国际标准视力表（江苏苏宏医疗器械有限公司，YZB/苏（常）0057-2009）测量，经LogMAR 转换后进行统计分析。（2）眼压：采用非接触式眼压计（株式会社拓普康，CT-1）测量眼压，连续测量3 次取平均值。（3）CACD：采用海德堡SPECTRALIS 光学相干断层扫描仪（德国海德堡工程有限公司，Tr-04308）测量。

1.5 统计学方法

采用SPSS18.0 软件处理，计量资料数据采用均数±标准差（）表示，符合正态分布的组间比较行独立样本t 检验，组内比较行配对t 检验，当P<0.05时认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组心理状态比较

2.1.1 SAS 评分 与护理前比较，2 组评分均降低，差异均有统计学意义（t观察组=25.175，t对照组=12.662，均P=0.000）。护理后，观察组评分低于对照组，差异有统计学意义（t=12.602，P=0.000）（表1）。

2.1.2 SDS 评分 与护理前比较，2 组评分均降低，差异均有统计学意义（t观察组=21.041，t对照组=8.565，均P=0.000）。护理后，观察组评分低于对照组，差异有统计学意义（t=12.911，P=0.000）（表1）。

表1 2 组患者护理前后SAS、SDS 评分比较（，分）

表1 2 组患者护理前后SAS、SDS 评分比较（，分）

注：* 与对照组比较，P＜0.05；# 与护理前比较，P＜0.05；SAS 焦虑自评量表；SDS 抑郁自评量表

2.2 2 组疼痛程度比较

与护理前比较：2 组护理后1 d 评分均降低，差异均有统计学意义（t观察组=7.298，P=0.000，t对照组=2.076，P=0.041）。2 组护理后7 d 评分均降低，差异均有统计学意义（t观察组=14.012，t对照组=5.803，P=0.000）。2 组护理后14 d 评分均降低，差异均有统计学意义（t观察组=18.761，t对照组=11.951，P=0.000）（表2）。

组间比较：2 组护理后1 d、7 d 和14 d，观察组评分均低于对照组，差异均有统计学意义（t1d=5.361，t7d=7.541，t14d=8.520，均P=0.000）（表2）。

表2 2 组患者护理前后NRS 评分比较（，分）

表2 2 组患者护理前后NRS 评分比较（，分）

注：* 与对照组比较，P＜0.05；# 与护理前比较，P＜0.05；NRS 疼痛数字评定量表

2.3 2 组青光眼疗效指标比较

2.3.1 BCVA 与护理前比较，2 组护理后14 d 改善，差异均有统计学意义（t观察组=15.884，t对照组=6.704，均P=0.000）。护理后，观察组优于对照组，差异有统计学意义（t=7.962，P=0.000）（表3）。

2.3.2 眼压 与护理前比较，2 组护理后14 d 均降低，差异均有统计学意义（t观察组=42.753，t对照组=32.566，均P=0.000）。护理后，观察组眼压低于对照组，差异有统计学意义（t=8.593，P=0.000）（表3）。

2.3.3 CACD 与护理前比较，2 组护理后14 d 均变深，差异均有统计学意义（t观察组=6.718，t对照组=3.972，均P=0.000）。护理后，观察组CACD 高于对照组，差异有统计学意义（t=2.753，P=0.007）（表3）。

表3 2 组患者护理前后BCVA、眼压、CACD 比较（）

表3 2 组患者护理前后BCVA、眼压、CACD 比较（）

注：* 与对照组比较，P＜0.05；# 与护理前比较，P＜0.05；BCVA 最佳矫正视力；CACD 中央前房深度

3 讨论

中医学认为，情志失调是“喜怒忧思悲恐惊”七情过度导致的七情内伤，每个人都有情绪波动，但只要适度，对身体危害微乎其微，是人体的生理反应。而情绪过度、持续时间长，超过身体承受能力，就会导致人体损伤。中医学十分强调七情对眼部疾病的作用，且术前精神过度紧张、心理状态不佳，可能会导致PAACG 患者交感神经兴奋或产生失眠，造成眼压大幅波动而影响手术效果[7-8]。另外，手术创伤极易引发皮质醇、肾上腺素、去甲肾上腺素分泌增加，严重者甚至出现恐惧不安、大汗淋漓等病态心理，影响患者术后对各项护理工作的应对方式，延迟前房和BCVA 的恢复[9]。以往常规护理中，着重关注疾病恢复效果，并未重视患者的心理变化及手术对患者心理造成的一系列不良影响，严重影响预期护理效果。本研究中，观察组予基于互动达标理论的心理护理，弥补了常规护理工作的不足，围绕PAACG患者心理特点开展一系列针对性护理措施，护理后观察组SAS 评分、SDS 评分明显低于对照组（P＜0.05），提示互动达标理论在改善PAACG 患者不良心理状态中作用显著，为后续护理工作的实施奠定了有利基础。

互动达标理论的护理目标在于帮助个体维持健康，促使其在社会中发挥角色功能[10]。将其用于心理护理旨在调动患者的主观能动作用，积极参与护患双方共同制定的护理方法，因此护理后观察组眼压、CACD、BCVA 改善程度均优于对照组。另外互动达标理论[4]特别强调：（1）沟通在目标完成中的重要性。本研究特开展了护士培训，除了培训护理模式理念及操作方法外，沟通技巧也是重点学习的内容。实践中要求护士根据《性格色彩学》[6]理论中所倡导的沟通技巧与患者交流，更加符合患者的性格特点，而患者对交流内容接受度高，有助于建立良好的护患关系。（2）护理结果的评估。根据评估结果发现，总结每位患者潜在的心理问题，个性化完善心理护理方案，可使护理工作有一个连续的互动过程，便于护理质量持续不断改进。本研究中，观察组的护理方式有以下几点优势：（1）患者评估阶段。以有效的沟通技巧了解患者的心理问题，是后续所有护理工作的基础，对顺利完成预期目标尤为重要。通过患者评估，发现PAACG 患者的情绪特点为精神紧张、忧虑、抑郁等，考虑主要与担忧手术效果及手术应激、渴望医护人员及家属支持等因素有关。（2）共同制定目标阶段。互动达标理论[4]认为，患者有权参与计划过程。以尊重的态度给予患者护理指导，引导其积极参与护理方案制定，可打造主动参与并维护护患关系，提高护患双方的积极性。（3）互动达标阶段。此阶段为心理护理方案的实施阶段，针对患者的不同心理反应采用个性化干预措施，通过利用家庭、社会、医疗等方面的资源为患者提供心理支持，有助于患者在最佳状态下接受护理措施，从而提升术后恢复效果。因此护理后1 d、7 d、14 d 观察组患者NRS 评分低于对照组（P＜0.05）。现代医学及心理学研究[11]表明，疾病发生、临床症状及病情转归多是由心理、社会紧张刺激因素引发的行为和不良情绪导致的发病，患病后心理状态还会持续影响患者病情及预后。PAACG 患者多数伴有不佳心理状态，容易引发血管神经调节中枢失调，促使眼压增高，影响CACD 及BCVA。本研究结合患者的心理特点实施针对性疏导，对于希望得到更多帮助及支持的患者，着重强调建立家庭支持系统，可让患者感受到亲情支持；创建舒适的养病环境及护士给予关心鼓励，能够降低患者孤独感及身心不适。若患者过于担忧手术效果，邀请康复患者现身说法或组织病友会，是患者诉说内心感受及了解疾病对抗经验的有效渠道，可增强内心安全感。在此基础上开展各项护理工作，患者内在认可度更高，因配合度良好，术后观察组眼压、CACD、BCVA 改善程度更为明显。（4）评价阶段。通过护理效果评价，便于及时发现问题、及时处理。通过护患双方感知、判断、行动、互动等过程，护理方案不断得以修正，进而提升护理质量。

综上所述，互动达标理论在PAACG 患者心理护理中的作用突出，可改善患者不良情绪，提升手术恢复效果，可推广。