2017～2018年我院侵袭性真菌感染的病原谱及药敏性分析

李 芳，王 静，李 雯，袁 晶，刘 哲，张 祎，曾晓艳

(西安交通大学第一附属医院检验科，西安 710061)

侵袭性真菌感染是指致病性真菌侵犯皮下组织、黏膜和内脏所引起的感染性疾病。近年来，由于各种因素包括社会因素(人口老龄化)，抗菌药物广泛及不合理的应用，各种侵入性诊疗手段的应用导致侵袭性真菌感染的发病率增高，继而抗真菌药物的普遍及不合理应用致耐药性增加、病死率高，临床上对于侵袭性真菌病应予以高度重视[1]。由于侵袭性真菌感染性疾病流行病学具有明显的地域特点[2]，现对西安交通大学第一附属医院(以下简称我院)2017～2019年侵袭性真菌感染的分布特征和药敏情况进行分析，为临床早期诊断及合理用药提供科学依据。

1 材料与方法

1.1材料

1.1.1菌株来源 2 862株真菌均来自于2017年1月～2019年12月我院门诊及住院患者送检的各类临床标本，包括痰液、尿液、全血、引流液、胸腹水、脑脊液、胆汁及分泌物等。排除同一患者相同部位的重复菌株。

1.1.2质控菌株 MALDI-TOF MS质谱仪质控菌株为光滑假丝酵母菌ATCC MYA-2950，酵母样真菌药敏试剂盒(微量稀释法)的质控菌株为克柔假丝酵母菌ATCC6258，均购自国家卫生和健康委员会临床检验中心。

1.2方法

1.2.1分离和鉴定 送检标本严格按照《全国临床检验操作规程》进行培养、分离、鉴定[3]。培养后挑取可疑菌落进行革兰染色，镜检见到酵母样真菌孢子后，痰液和粪便标本中挑取单个菌落接种于科玛嘉显色培养基，通过呈现出的不同颜色确定菌种类型；对于其他标本中酵母样真菌孢子采用法国生物梅里埃公司提供的质谱仪MALDI-TOF MS系统鉴定。丝状真菌的鉴定主要根据菌落形态和镜下形态特征。

1.2.2药敏试验 采用法国生物梅里埃公司提供的酵母样真菌药敏试剂盒微量稀释法(ATB Fungus 3)进行药敏试验。所有药敏结果根据美国临床和实验室标准协会(CLSI) M27-A3[4]和ATB Fungus 3说明书建立的折点判读。

1.3统计学方法 采用 WHONET 5.6 软件对真菌的菌种及假丝酵母菌属药敏试验中各种抗菌药物药敏结果数据进行描述性统计分析。

2 结果

2.1菌群分布 3年间共分离出2 862株真菌，假丝酵母菌属(2 440株，占85.3%)为侵袭性真菌感染的主要菌种，其余依次为曲霉菌属、酵母属、隐球菌属和毛霉菌科。见表1。假丝酵母菌属中以白色假丝酵母菌、热带假丝酵母菌、光滑假丝酵母菌、近平滑假丝酵母菌和克柔假丝酵母菌为主，占假丝酵母菌属的94.6%。见表2。

表1 真菌菌种分布情况

表2 主要假丝酵母菌分布情况

2.2标本类型分布 我院真菌送检标本最多为痰液，其他依次为尿液、引流液、粪便、分泌物、胆汁和全血，占比达83.2%，见表3。

表3 标本类型分布情况

2.3科室分布 真菌送检标本来自住院及门急诊患者，科室分布以肝胆外科、呼吸内科、感染科和重症医学科为主，其余依次为血液内科、肾脏内科、肾移植科、泌尿外科、干部病房、急诊科等科室，见表4。其中血液内科感染逐年减少，急诊科逐年增加，其他科室均变化不大。

表4 真菌感染科室分布情况

2.4性别及年龄分布 真菌感染男性略多于女性，随着年龄的增长，真菌感染的概率明显增加。见表5。

表5 真菌感染的性别及年龄分布

2.5药敏结果 假丝酵母菌属对抗菌药物敏感性均较高，对两性霉素B最为敏感，对伊曲康唑的敏感率最低。主要4种假丝酵母菌对抗菌药物的敏感性见表6。

表6 假丝酵母菌属对抗菌药物的敏感率

3 讨论

近年来，侵袭性真菌感染的发病率呈持续上升趋势，不仅延长了病人的住院时间，增加了经济负担，而且加重病情进展，可并发多器官衰竭，严重影响病情预后，粗死亡率可达35%～65%[5-7]。侵袭性真菌感染临床症状不典型，易漏诊、误诊。目前的早期诊断方法敏感性和特异度有一定的局限性，使得侵袭性真菌病的死亡率较高，成为各大综合医院近年来患者死亡的重要原因之一[8]。侵袭性真菌病诊断金标准为病原学的诊断，因此，精准的病原学结果及病原学变迁，对临床医生诊治及预防具有十分重要的意义。

3.1感染菌种和送检标本及感染部位情况 我院近3年共检出2 862株真菌，以假丝酵母菌属(2 440株，85.3%)为主，略低于文献报道[9-10](90%以上)，其次为曲霉菌属(346株，12.1%)。假丝酵母菌属最主要的是白色假丝酵母菌(1 619株，56.6%)，其次为光滑假丝酵母菌、热带假丝酵母菌、近平滑假丝酵母菌和克柔假丝酵母菌，这5种假丝酵母菌占假丝酵母菌属总数的94.6%，与国内外研究结果基本一致[10-12]。由表3可知，临床送检标本以痰液(1 062株，37.2%)最多，其次为尿液(582株，20.4%)。由于呼吸系统是与外界相通的开放性器官，大气和环境中的真菌及其孢子易进入该部位，因此，呼吸系统最易接触到侵袭性真菌，一旦机体的免疫力下降，即可引起外源性呼吸道及肺真菌感染，提示对于呼吸系统真菌感染早期诊断和早期治疗极其重要[13]。但痰液、灌洗液及咽拭子等呼吸系统标本以及粪便标本，由于该部位本身就有假丝酵母菌属的正常定植，仅从单份标本无法判断其是污染、定植和感染，故呼吸道标本和粪便标本中若有酵母样菌落生长，只报告菌量为+++的白色假丝酵母菌，不做药敏试验，提示临床做出早期诊断[14-15]。

3.2科室分布、性别及年龄的情况 侵袭性真菌感染分布在各个科室，我院送检科室最多的是肝胆外科、呼吸内科、感染科和重症医学科，占47.3%。以肝胆外科和呼吸内科最多，为重点防治科室。本研究结果显示，侵袭性真菌感染患者无明显的性别差异，但存在年龄分布的差异。52.2%的患者年龄在60岁以上，因此，老年患者是真菌感染防治的重点人群。对于老年患者应采取提高免疫力、营养支持等有效的预防措施，特别对于有慢性基础疾病的老年患者应加强临床的早期诊断及易感部位的真菌检查[16-17]。

3.3主要假丝酵母菌属的药敏情况 本研究中粪便标本及呼吸道标本(痰液、灌洗液及咽拭子等)只报告白色假丝酵母菌，未做药敏试验。其他标本的药敏结果显示，大部分假丝酵母菌对抗真菌药物敏感性较好。白色假丝酵母菌对5种药物的敏感率均较高，而光滑假丝酵母菌和热带假丝酵母菌对伊曲康唑敏感率较低，分别为50.3%、68.1%。总体来看，两性霉素B的抗菌活性最强，伊曲康唑最弱。光滑假丝酵母菌对氟康唑有剂量依赖性。两性霉素B的敏感性最高，但具有不良反应大的缺点，因此在治疗中受到很大的限制[18-19]。对具有广泛明显抑制作用的5-氟胞嘧啶和唑类药物，不良反应小，其中氟康唑为首选真菌预防治疗方案(指南中1级推荐)[20]。除了药物对机体的特点及限制外，在选择抗真菌治疗药物时，还应该考虑到感染部位及到达该部位的有效药物浓度，应根据患者的生理、病理、免疫等状态合理用药。

综上所述，侵袭性真菌感染以假丝酵母菌属为主，尤其是白色假丝酵母菌占首位。老年患者是真菌感染的重点防治人群，特别是有慢性基础疾病的危重老年患者。抗真菌药物的敏感性较高，但仍应加强病原学诊断，提高病原学的诊断方法并对药物敏感性进行监测，加强流行病学的分析，及时了解病原学的变迁。根据病原学的资料为临床的早期诊断和抗真菌药物的合理选择提供有利依据。