正念身体扫描法在类风湿性关节炎患者疾病康复护理中的效果观察

金妙娟 杜红卫 王柳青 唐霞伟 凌小珍 耿静 徐剑文 张淑萍

(浙江大学医学院附属金华医院，浙江 金华 321000)

类风湿性关节炎(Rheumatoid arthritis,RA)是一种以累及周围关节为主的系统性自身免疫性疾病,如果不早期规范治疗，最终可导致关节毁损、功能丧失及多系统损害。目前RA在我国的患病率约为 0.4%[1],致残率较高，是引起我国劳动力丧失的主要原因之一，严重危害人类健康[2]。由于反复关节疼痛、功能障碍及沉重的经济负担，患者常出现抑郁焦虑的情绪，而合并抑郁焦虑又常影响RA患者对药物的反应及临床缓解率。有研究[3]表明有效治疗抑郁症和焦虑症可能是改善RA患者预后的一种手段。但是目前针对RA合并抑郁焦虑患者的治疗尚无统一定论，主要分为心理干预及药物治疗。心理干预方式包括支持性咨询、正念认知疗法、心理疗法、自我调节技术等，其中正念认知疗法(Mindfulness-based cognitivetherapy,MBCT)在国内外应用良好，正逐渐发展壮大[4]。因正念认知疗法训练形式多样化，有行禅、正念冥想、正念身体扫描、正念瑜伽等[5]，为给临床RA患者寻找出最适宜的心理干预技术，我科对一组RA患者进行了正念身体扫描法心理干预，取得了较好的效果。现报告如下。

1 对象与方法

1.1研究对象 选取2019年8月-2020 年1月我科收治的类风湿性关节炎患者80例。纳入标准：(1)符合欧洲抗风湿病联盟(EULAR)或2009年美国风湿病学会(ACR)提出的新RA分类标准的RA患者。(2)有一定阅读理解能力，能完成问卷填写和正念训练。(3)自愿参与本次研究活动。排除标准：(1)已明确恶性肿瘤患者。(2)严重肝肾功能异常患者。(3)合并心脑血管疾病患者。(4)存在各种精神心理疾病患者。该项目通过医院伦理委员会管理层审查[伦理审查批件号为(2019)伦审第(132)号]，所有患者均在明确知晓研究目的、流程及各种风险情况下签署知情同意书。 采用国际随机字母表法将患者分为观察组和对照组各40例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较 例(%)

1.2方法 所有患者入组后均给予药物治疗：硫酸羟氯喹片(纷乐) 200 mg bid(上海上药中西制药有限公司，国药准字H19990263)、甲氨蝶呤10 mg qw(上海上药信谊药厂有限公司，国药准字H31020644)治疗。由风湿免疫专科医生负责评估实施，如出现药物不良反应或疾病难以控制，酌情调整药物剂量，必要时退出本研究。

1.2.1对照组 实施常规护理：包括讲解疾病相关知识，药物指导，饮食宣教，功能锻炼，一般心理干预及院外随访。

1.2.2观察组 在接受常规护理的基础上，开展为期8周的正念身体扫描法心理干预。

1.2.2.1成立干预小组 挑选护理经验丰富，沟通能力强的6名护士及精神心理科医师1名组成干预小组。精神心理科医师负责给干预小组成员进行正念身体扫描法理论知识及实践操作培训，要求人人熟练掌握且考核过关。

1.2.2.2制定干预方案 RA患者大多年老体弱，关节活动受限，且并发骨质疏松较多，因此避免跌倒保证安全是选择训练方式首要考虑因素。通过查阅文献、咨询专家及小组讨论后一致认为正念认知疗法中的正念身体扫描法采用卧位的训练姿势是相对安全，且该训练方法简便、有趣味性，可提高患者的依从性，因此予以采纳并制定完善的干预方案：将正念身体扫描训练方法制作成视频，视频配以低于50 dB的瑜伽音乐和专业指导语言，并将视频生成二维码方便患者获取。住院期间患者每天中午和睡前各训练1次，每次30 min，出院后继续原方案干预至8周，共112次。训练时患者衣着宽松，排空大小便，避免噪音及其他人为干扰。

1.2.2.3实施正念身体扫描法心理干预 第1天：与患者沟通交流，感知患者内心感受；介绍正念身体扫描法的作用、方法及训练注意事项；加微信群获取正念身体扫描法视频，让患者反复观看以增强画面记忆感。第2天：指导患者进行正念身体扫描法训练：患者取仰卧位、双眼闭合，按照视频引导语从脚到头逐个扫描并精细感知身体各个部位，并将注意力依次集中于身体各个部位，用开放、包容的心态，不带任何批判思维，以此来缓解紧张情绪[6]。第3天：继续指导患者根据视频引导语进行正念身体扫描法训练，依次关注身体的各个部位，避免单一地关注几个不适的关节，逐渐使患者的思维放大，变消极情绪为积极。第4天：患者自行根据视频引导语进行正念身体扫描法训练，研究组成员在旁密切观察，以便及时发现并解决患者训练过程中存在的问题。第5天至出院：患者按时规范进行正念身体扫描练习，研究组成员监督指导、答疑解惑。出院后至8周：患者每天按原方案训练，并将视频发到微信群打卡，研究组成员每天进行微信群指导监督。

1.3观察指标

1.3.1简明心境量表(Short form of the profile of mood states，POMS-SF) 该量表是一种情绪状态评定量表，可有效测量患者心境状态。1992年由GROVE等设计，中文版由祝蓓里[7]修订，共7个分量表40个条目，情绪状态总分(Total mood disturbance，TMD)为消极情绪得分(抑郁、紧张、疲劳、愤怒和慌乱得分之和)-积极情绪得分(自尊感和精力得分之和)+100。TMD越高，表明消极情绪越严重。POMS-SF中文版信度为 0.62～0.82，平均信度0.71[8]。

1.3.2健康评估问卷(HAQ)评分 1987美国斯坦福大学编制，主要用于评估RA患者的躯体功能状况。该量表涵盖8个方面20个条目，条目得分为0～3 分，0分为“无困难“，1分为“有点困难”，2分为“很困难”，3 分为“不能做”。总得分越高，患者活动能力越差，大量研究表明其敏感性高[9-10]。

1.3.3视觉模拟评分(VAS)[11]具体操作是在纸上划一10 cm的横线,等分10份标上11个刻度,从左到右依次为0～10,0代表无痛,10 代表剧痛。数值越大表示疼痛程度越强。

1.3.4RA 28个关节疾病活动度评分(DAS28)[12]由EULAR推荐，将RA疾病活动度分3个等级：缓解：DAS28≤2.6分；轻中度活动：2.6分5.1分。

2 结果

2.1两组患者干预前后POMS评分比较 干预前两组患者POMS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预后观察组患者表现出的紧张、抑郁等消极情绪评分低于对照组，而积极情绪评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者干预前后POMS评分比较 分

2.2两组患者干预前后HAQ、DAS 28及VAS评分比较 干预前两组患者HAQ、DAS 28及VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预后两组患者HAQ、DAS 28及VAS评分组内比较均较干预前有所降低，但观察组较对照组降低更明显，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者干预前后HAQ、DAS28及VAS评分比较 分

3 讨论

3.1正念身体扫描法能有效改善患者的心境状态 RA患者由于病程长，关节疼痛反复发作，致残率高，易出现各种不良心理反应。2013年Matcham F[13]的一项Meta分析发现抑郁症在RA患者中的患病率为34.2%；Jamshidi AR[3]对414例伊朗RA患者进行调查，发现抑郁症的患病率为63.6%，焦虑发生率为84.1%；国内一项研究[16]显示，121例RA患者中抑郁发生率为44.6%、焦虑发生率为32.2%、抑郁合并焦虑发生率为30.6%。DiRenzo D等[14]研究证实，正念疗法可有效改善RA患者的心理障碍。Zangi等[15]研究表明，正念干预可以改善RA患者心理困扰和疲劳状态，并且该结果在12个月的随访中持续存在。但该干预方法在国内对RA患者治疗效果的研究鲜有报道。且单独采用正念身体扫描法进行RA患者的干预研究目前还未有报道。本研究资料显示干预前两组患者的POMS评分较高，说明RA患者均存在不同程度的心理问题，经过8周干预后观察组紧张、愤怒、疲劳、抑郁、慌乱评分均低于对照组，而精力、自尊感评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。这提示正念身体扫描法可较好改善类风湿性关节炎患者的不良情绪，原因可能为正念的主旨是使患者只中立地关注和觉察当下的感受，而不做主观好坏的评判，从而减轻患者自身感受到的不同层面压力[16]，让患者认知结构得以重新构建，学会与压力、痛苦和平相处。

3.2正念身体扫描法能减轻RA患者关节疼痛，改善疾病活动度，提高生活质量，促进疾病的康复 有研究[17-18]表明抑郁和焦虑症状与疾病活动增加相关，原因可能合并抑郁焦虑导致患者对RA症状治疗的反应降低以及实现RA症状缓解的可能性降低。国内一项研究[19]显示，抑郁的RA患者其晨僵、疼痛程度、HAQ评分等体现关节活动的指标数值均高于无抑郁的RA患者，而关节肿痛、畸形，活动受限，不同的心理压力也严重困扰着RA患者的日常工作及生活，降低患者的生活质量。欧洲抗风湿病联盟和美国风湿病学会2010年共同制定的RA治疗指南和原则中提出，在该类疾病治疗过程中，除合适的药物治疗外，非药物介入治疗更应受到重视[20-21]。Shadick等[22]、Fogarty等[23]研究结果显示，正念疗法可以降低RA病人的疼痛强度，改善躯体功能。吴波等[24]研究发现，正念疗法能作用于患者大脑皮质海马区，使注意力集中于正念的角度而非疼痛的痛苦，从而降低疼痛的强度，进一步缓解患者的各种不良心理，提高生活质量及满意度。本研究结果显示：治疗前观察组与对照组的HAQ、DAS28、VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后观察组的HAQ、DAS28、VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。提示正念身体扫描法可使RA患者处于一个内心平和状态，以积极乐观的态度配合治疗护理，从而降低关节疼痛评分，改善疾病活动度，提高生活质量，促进疾病的康复好转。

3.3本研究的局限性和展望 目前，各种正念疗法技术在日常护理工作应用较多，但大多数未结合患者疾病特点及缺乏标准化训练流程。本研究将基于正念疗法中的正念身体扫描法进行规范梳理，并结合RA患者特点进行系统训练，结果显示：正念身体扫描法能够提高RA患者的正念水平，改善其心境状态，增加对疾病的自我识别及控制能力，改善治疗效果，降低疾病活动度，最终不同程度地提高了生存质量，促进疾病康复。且此训练方法简单易操作、安全性高、成本低、无副作用，适合在护理实践中应用。本研究不足之处为单中心研究，入组的样本量较少，观察结果的时间较短，所研究的结果会有所偏颇，今后有条件将需进一步扩大样本量，延长研究时间，必要时进行多中心研究，对正念身体扫描法对RA患者的影响做进一步的论证研究。