青年心脑血管疾病患者患病前风险行为改变阻力因素的质性研究

杜明卿 刘婷 汪小华 张春华

(1.苏州大学医学部护理学院，江苏 苏州 215006；2.苏州大学附属第一医院心内科，江苏 苏州 215004；3.江苏省苏州市高新区人民医院康复科，江苏 苏州 215011)

据《中国心血管病报告2018》推算，中国心血管病现患病人数达2.9亿，其中脑卒中1 300万，冠心病1 100万[1]。脑卒中作为我国成年人致死和致残的首要原因，呈现出明显的年轻化趋势[2]。2016年The Lancet发表了来自32个国家的INTERSTROKE研究，结果显示，全球90.7%的脑卒中与高血压、糖尿病、心血管疾病(房颤、冠心病、心力衰竭)、血脂异常、吸烟、饮酒、不健康饮食、腹型肥胖、体力活动不足以及不良心理因素有关[3]，中青年人群发病以高血压、不良生活习惯为主要相关因素[4]。而其中的多数风险因素为可干预的因素。研究[5]表明，如果个体意识到自身存在健康风险或出现负面健康状况，他们更有可能从事与健康相关的活动。但多项调查[6-7]结果显示，我国青年心脑血管疾病患者的风险行为改变亟待提高。本研究采用质性研究中的现象学研究方法，访谈青年心脑血管疾病患者，了解影响其危险行为改变的阻力因素，以期为高危人群的前瞻性干预提供依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 采取目的抽样法选取2020年6-8月在苏州大学附属第一医院心内科、苏州市高新区人民医院神经内科诊治的心脑血管疾病患者为研究对象。纳入标准：(1)符合急性冠脉综合征、脑卒中诊断标准。(2)年龄18～44岁。(3)意识清楚，能正确表达其意愿。(4)知情同意自愿参与本研究。排除标准：(1)病情严重无法完成访谈者。(2)存在听力和语言表达障碍。(3)拒绝接受录音者。(4)既往有精神病史。(5)合并恶性肿瘤者。样本量以资料饱和，不再出现新的主题为标准。本研究访谈至第11例患者后，未出现新的主题，结束访谈。11例受访者一般资料，见表1。本研究符合《赫尔辛基宣言》要求。

表1 受访者一般资料

1.2方法

1.2.1资料收集方法 本研究采用半结构式、面对面深入访谈的方法收集资料。根据研究目的设计访谈提纲，通过预访谈5例患者及咨询3名心血管临床护理专家，以完善并形成最终的访谈提纲。访谈提纲如下：(1)患病前，您是否知道您存在与心脑血管健康问题相关的因素？如知道的话，是哪些因素？(2)您是否想过改变这些因素？(3)如果这些因素存在，您是否打算通过调整生活方式来改变这些因素？是什么因素阻碍了您改变？(4)患病前，您是否觉得身体有不舒服？有及时来医院检查吗？(5)反观您之前的生活方式等，您觉得哪些方面会导致您生病？访谈前向患者说明该访谈的目的、意义，征得患者同意并签署知情同意书，承诺访谈资料只用于研究，研究结束后将全部销毁，用编码代替姓名，以保证患者的隐私安全。访谈地点为医院的会议室。访谈者在访谈中持中立态度，对谈话内容进行手机、录音笔同步录音以用于后期资料整理。每位患者的访谈时间控制在20～30 min。

1.2.2资料分析方法 访谈结束后24 h内，通过反复聆听录音内容及NVivo11.0质性分析软件，将资料逐字逐句转录，并结合现场笔记进行分析。依据Colaizzi现象学资料分析法对资料进行反复阅读与分析，编码、分类、提炼出各层次主题。研究者按照研究目的进行资料整合，加入自己分析归纳所得的理解与反思，进一步升华研究主题，最终形成结果化的陈述及对青年心脑血管疾病患者患病前风险行为改变阻力因素的深层次解析。

2 结果

2.1主题1 在风险行为改变过程中，主观意识占据主导地位。

2.1.1患者抗拒非健康行为的改变 部分患者在发病前已经知晓吸烟、饮酒等不良生活方式对身体健康的危害，医生也告知其长此以往可能引发心脏病或者中风之类的疾病，但未予以重视。个案D：“酒可以戒掉，烟戒不掉，只能说吸的比以前少，但戒不掉。生病的话可能会改改，但好了后，可能还会继续，不严重的话不会改。”个案G：“人活一辈子就是为了一张嘴，你说我把嘴(巴)都戒了，我活着还有什么意思？”

2.1.2患者认为年轻是患心脑血管疾病的挡箭牌 访谈中发现，青年患者普遍认为脑卒中、冠心病是老年病，他们将年轻视为避免此类疾病的挡箭牌，认为年轻人具有针对心脑血管疾病的抵抗力，因此较低的疾病认知能力致使青年发病率增加。个案A：“年纪轻，根本不会往脑卒中方面想，一般像我们这样的白领，多多少少都会有颈椎病的，我身边这个状况的人很多。过去嘛，说脑卒中、脑梗呀，根本不会往这方面想，因为不了解，上班的时候就是觉得有点头晕，也没什么。”个案C：“从来没想过自己会得这个病，我才34岁呀，怎么可能得这个病嘛？我等会还要去找医生问问，为啥诊断我中风。”

2.2主题2 在风险行为改变过程中，客观环境左右行为改变。

2.2.1负性“同伴影响”为风险行为提供环境支持 聚集性的工作场所、朋友般的工作氛围等因素助长了吸烟这一不良行为。研究[8]表明，吸烟是导致劳动力人口损失的重要原因，室内人员吸烟导致死亡的风险高于室外环境。个案H：“我之前(2年前)已经戒烟了，但换了现在的工作，到车间里去上班，旁边都是吸烟的，看他们吸我不吸就像针扎一样难受，同事给我烟，我就接着了，到现在一直吸着。”个案F：“我虽然不是一线警察，但有时加班或者值夜班，大家坐一起，别人吸烟，我不可能不吸的呀，一手、二手烟连带着吸。”个案K：“我们做餐饮销售压力大的，下班后三五个朋友在群里(微信群聊天)一说，我们就去吃烧烤、大排档了。至于身体嘛，我也晓得这样不好的，但及时行乐更重要。”由此可见，负面“同伴支持”为聚集性吸烟、饮酒、聚餐提供了环境支持。

2.2.2工作性质影响正常作息方式 工作内容与性质很大程度决定了患者的日常作息规律，但由于家庭、经济等多方面原因，使患者无法放弃当前的工作，因此也不可避免地对自身健康造成了一定的影响。个案J(酒吧管理者)：“虽然是酒吧管理层，每天也要带头冲业绩，每天二三十万的业绩，为了卖酒不可能不喝的，有时客户还会说：你不喝，我就不买这酒。而且年轻嘛，也喜欢喝酒。而且我们酒吧都是(凌晨)两三点才下班。”个案C(工厂包装流水线工人)：“我们厂白班、夜班都是连上1个月，每天一站就是12 h，白班还行，夜班有时是真熬不住啊，所以下班了会去吃烧烤，再喝点酒缓缓。平时也没时间多考虑生病之类的事，偶尔有点不舒服也没多考虑，导致现在这样子。”

2.2.3非优质医疗资源延误治疗最佳时机 作为外力无法改变的因素，地方医疗资源的欠缺，导致患者就医后不能得到及时合理的诊治，从而可能酿成严重的后果。访谈过程中发现，部分年轻患者具有一定的风险感知意识，当察觉身体状态不佳时会选择就近医院检查治疗。但由于医疗水平及医生能力受限，对疾病未能做出准确的判断，从而耽误治疗时机，随着病程进展，影响疾病的预后。个案I：“我住院前一两个月走路超过1公里就有呼吸急促、胸口发闷的感觉，去家附近的医院检查，医生让我检查了肺，但是没有问题，开了点药，但吃了1个星期一点效果都没有。直到最近，我觉得又不舒服了，来了大医院，挂了专家门诊，医生直接让我做了冠脉造影才知道有一根大血管堵塞了98%。”个案E：“自己不懂，如果早量血压，知道血压那么高，肯定会治疗的。每次后背疼去县医院，医生都没有提出要量血压，只是针对背部疼痛在进行检查，医生说是手机玩多了，颈椎有问题，所以做的检查都是CT，就这么耽误了2年。”个案B：“在上班的过程中头晕，下班去社区医院量血压，血压特别高，然后来到急诊，急诊当时只给我拿了点降压药就让我回家了，没有让我做检查。”

3 讨论

3.1基层医疗单位应以知-信-行理论为指导，普及疾病的健康教育 知-信-行(Knowledge attitudebelief practice,KABP)将人类行为的改变分为知识的获取、信念的产生及行为的形成三个连续的过程。其中知识作为基础，态度和信念提供动力，产生健康行为则为目标，用以说明知识、信念、行为在促进个人健康行为改变方面的管理作用[9-10]。本研究中2例患者抗拒风险行为的改变，2例患者视年轻为患心脑血管疾病的挡箭牌，究其原因是对于心脑血管疾病的发病原因认知程度低，未能认识到疾病的严重性，主观地认为此类疾病是老年病，发生在青年人群中的可能性微乎其微。对于疾病的预防，工作单位以及社区组织应将规定的例行体检作为一级预防，起到发现“未病”的作用[11]。根据体检结果，建立青年心脑血管疾病高危个体档案，有针对性地对心脑血管疾病高危人群进行早期干预，以培育高危人群的风险意识。总之，优化并强化青年心脑血管疾病高危人群的疾病认知结构体系，是降低心脑血管急性事件发病率和死亡率的重要途经。

3.2重视自身健康，改变客观环境中可变因素

3.2.1远离负性“同伴影响” 研究[12]表明，负性同伴影响对行为问题的影响大于积极同伴影响。一项观察性研究[13]发现，吸烟者与吸烟者成为同伴，非吸烟者与非吸烟者成为同伴，且同伴之间的吸烟程度相似。由此说明，同伴影响在风险行为的改变过程中起到重要作用，同伴影响的负面作用体现在使他人产生“侥幸心理”。患者的“侥幸心理”来源于生活环境中未患病的个案，以个案类推至自身及工作同伴，使他人产生同样的“侥幸心理”，从而进入恶性循环。因此，摒弃他人健康即自身健康的错误认知心理，远离宣扬“负性且错误”行为的同伴。

3.2.2拒绝以身心健康为代价的工作 有调查[14]结果显示，随着工作时间的增加对健康水平的影响呈现出先上升后下降的倒U型关系，工作时间过长不利于个人健康，甚至收入的增加也不能缓解此结果。一项来自韩国的横断面调查[15]表明，无论是青年男性还是女性，长时间工作都与低自评健康(Self-rated health,SRH)水平有关。除此之外，倒班工作包括夜班工作及长时间工作，会增加动脉粥样硬化的风险[16]。本研究中有2例患者因工作性质作息紊乱且其中1例患者常年饮酒，在研究中发现经济因素是多数患者选择岗位的决定性因素，而个人身体健康并未排在工作选择的首位。此类患者因工作性质的特殊性无法拥有规律的作息，致使身体长期坚持的内环境稳态被打破。其中，昼夜颠倒、长时间、工作机械是此类患者的共同特点。因此，纠正患者的工作认知，在择业过程中应将身心健康放在重要的位置，尽可能保证自身免受心血管事件的困扰。

3.2.3 选择恰当、优质医疗资源，定期随访 白雪洁等[17]研究发现城乡与地区之间的医疗条件差距对个体健康水平有显著影响。祁星星[18]的研究也证实了这一结论，该研究表明我国城乡医疗卫生资源配置失衡对居民健康水平差异有显著的消极影响。本研究中3例患者因非优质医疗资源导致病情延误，其中1例患者因反复腰背痛被误诊为颈椎相关问题，导致最终突发心肌梗死。由此可知，对于医疗环境相对落后的地区，基层医疗机构的专业能力对疾病的控制或进展起到了决定性作用。对于患者而言，就医环境不应成为风险行为改变的阻力因素，当治疗无效时，应及时选择更优质的医疗机构进行就诊。